癌症患者如何康复

        随着手术治疗、化疗、放疗、基因靶向治疗、免疫细胞治疗等癌症治疗手段的不断发展，癌症患者的五年生存率现在已经超过了50％（美国2022年报道为68%）。患者生存率的提高和生存时间的延长，这让人们对生活有了更高的期望，社会越来越多地去研究探讨癌症患者的其他需求，癌症治疗的目标不再简单地停留于如何使患者生存，而是更多地关注如何提升癌症患者生理功能状态和生命质量，即癌症康复(cancerrehabilitation)。
癌症康复是一门相对较年轻的学科，起源于20世纪20年代，发展壮大于20世纪80年代。世界各地区康复医学的发展呈现不平衡的特征，美国最为发达，欧洲和日本次之，中国则较为滞后，但具有“中国特色”。广义的癌症康复医学不仅涉及癌症幸存者的身体、功能、心理、社会等各方面可能存在的问题，还应从癌症诊断开始贯穿癌症康复的全过程。
2006年美国医学学会发布了题为《从癌症患者到癌症幸存者--转型中的迷失》，该报告被认为是癌症康复领域的里程碑。报告中首次正式提出了癌症康复的四个重点问题：
1）预防癌症复发、转移新发癌症，以及其他后遗效应；
2）监测癌症复发、转移或新发癌症，评估医学和心理方面的后遗效应；
3）干预癌症及其治疗导致的后果，例如白血病、性功能障碍等医学问题；包括疼痛和乏力在内的症状；癌症幸存者及其家属的心理困扰问题；对于工作、医疗保险和残疾的担忧；
4）癌症专业人士与基础保健人员之间的沟通，以保证癌症幸存者的所有需求得以满足。

一、现从躯体功能恢复、心理、营养、运动、癌痛康复等方面介绍癌症康复的研究进展。
躯体功能康复：
癌症患者在患病及手术、放疗、化疗后身体健康损耗、全身各系统器官功能衰减，需要适时进行躯体功能康复。
目前的措施主要有：①康复护理：对于长期卧床的患者，需要定期翻身，保持适当体位，防止皮肤受压，做好皮肤卫生护理。②运动疗法：应进行适于患者全身情况的运动，体质较弱的卧床患者可进行床上呼吸体操、肢体躯干活动，防止坠积性肺炎、肌肉萎缩等并发症。③造血功能的康复：放疗、化疗后骨髓造血功能受抑制、白细胞计数下降者，可再营养疗法。药物疗法的同时结合中医进行针刺大椎、血海、膈腧等穴位刺激或口服中药，促进造血功能的恢复。④职业康复：对于处于就业年龄、癌症病情稳定、全身情况良好的患者可根据其功能状况和劳动能力进行职业技能训练，恢复原来工作或更换新的工作。⑤形象康复：癌症治疗后因组织器官缺损形象受损而形成心理障碍者，应及时安装假体或整形、整容，尽可能补偿，以利其心理与功能的康复，回归社会。
心理康复：
癌症患者的焦虑、抑郁、失眠等心理问题
情绪是影响健康的首要因素，良好的情绪和心态对癌细胞有强大的杀伤力，是药物所不能替代的。据统计，恶性肿瘤患者中约有90％以上有心理病变，如忽略心理引导和治疗，就易出现恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪，影响后期的治疗执行。
心理治疗的方法主要有：①支持性心理疗法，包括倾听患者的诉述、观察其表现、帮助分析、予以安慰、鼓励。②行为疗法，针对患者的病态心理、异常行为，通过强化良好行为、抑制不良行为，建立正确行为。③其他康复治疗，对有躯体功能障碍、癌痛及形象缺陷者进行针对性康复，减轻痛苦，改善躯体功能和外观形象，可使患者的心理得到新的适应与平衡。
“默哀大于心死”，对于癌症患者最重要的是战胜癌症的信念，随着免疫细胞治疗等新技术的不断发展，癌症即将被科学家攻克，癌症会逐渐变成和糖尿病、高血压一样的慢性病。
饮食营养康复：
肿瘤患者的营养消耗大于正常人，良好的营养支持可提高和巩固疗效，营养不良在肿瘤患者的发生率比其他任何疾病都高，严重情形下，由于恶性肿瘤引起的体质量减轻可导致恶病质综合症(一般表现为食欲减退、骨骼肌肉萎缩、组织消耗及器官功能衰退等)。在癌症治疗期间和之后，美国癌症协会针对没有营养不良或营养相关副作用问题的幸存者给出以下健康的饮食模式：
营养丰富、膳食均衡的食物，可以帮助您达到并保持健康的体重：
多吃营养丰富的食物，有助于维持健康的体重（BMI位于18.5~24.9之间）；
各种蔬菜——深绿色、红色和橙色蔬菜、富含纤维的豆类（豆类和豌豆）等；
水果，尤其是各种颜色的完整水果，而不是果汁；
全谷物类，限制或减少精致谷物；
健康的饮食模式限制：
少吃红肉和加工肉类；
避免饮用含糖饮料；
避免饮酒、抽烟；
尽量不吃高度加工食品和精制谷物产品。
中医学强调药食同源，从防癌角度出发，在选择食物时，优先选择具有防癌、抗癌的食品。研究发现，与防治癌症有关的食物如灵芝、香菇、黑木耳等，以及含有多糖类物质的蘑菇等均可提高免疫功能，并有抑制肿瘤生长的作用；一些蔬菜，如胡萝卜、葛笋等含有人体必需的营养成分、维生素和微量元素，它们可提高网状系统及白细胞的吞噬功能，从而提高机体的免疫功能；此外，洋葱、大蒜等所含的挥发油能有效抑制致癌物质亚硝胺的生成。
运动康复：少坐多动
癌症患者适度运动逐渐成为癌症康复中的一大重要原则，运动可以改善癌症患者症状如失眠、疲乏、焦虑等，还能提高免疫功能，并改善生活质量。有证据表明，运动也可改善放化疗导致的疲劳、器官损害等不良反应。术前适度的运动耐力训练也可加快术后康复的速度。国外对癌症患者进行运动干预后，检测到患者体内淋巴细胞及粒细胞数量增加，血氧浓度提高，NK自然杀伤细胞活性增强，而炎症反应下降等。
因此，建议多和家人朋友，走出家门，走进大自然，感受生命的勃勃生机。
目前国内大型的循证研究虽较少，但癌症患者运动康复的主动性和热情很高，自发进行身体锻炼，方式有走路、慢跑、游泳、球类等有氧运动，还有传统的太极、气功、武术等。
癌症患者在治疗期间和治疗后，在进行身体活动时，还应采取预防措施，包括：
循序渐进，慢慢增加身体活动的频率和时间，即使每天只能活动几分钟，也会对健康和生存产生有益影响；
进行身体活动时，要选择平坦的路面，防止跌倒；
如果感到头晕或双脚不稳，应立即停止身体活动；
在户外进行身体活动时，应选择安全且光线充足的地方，而且要根据气温穿合适的衣服，并涂抹防晒霜；
当免疫力低下、感染风险较高时，要避免在健身房和人群多的地方进行身体活动；
在游泳时，对于接受放射治疗的患者，在游泳前应咨询医务人员是否可以进行；身上有溃疡的人，不能游泳；离开游泳池后要冲洗干净，减少皮肤刺激风险；
进行身体活动时，最好是和朋友或家人一起，以及时应对突发状况。
值得注意的是，临床医师或康复工作者应在锻炼强度、时间上对不同患者有相应的指导，在合理的范围内这种锻炼是安全的。
癌痛康复：
肿瘤生长压迫神经、血管、内脏，或肿瘤浸润周围组织，手术、放疗、化疗引起神经等组织损伤，均可引起疼痛，其可以是躯体内脏或器官神经病理性的，甚至可以是心理的。据统计，约有1／4新诊断的肿瘤患者、1／3正在治疗的肿瘤患者、3／4晚期肿瘤患者都存在不同程度的疼痛，疼痛常伴有焦虑、恐惧等不良情绪反应，因此，癌痛的康复尤为重要。
目前，癌痛的康复方法主要有：①药物疗法：最常用的镇痛措施，根据三级阶梯治疗方案，采用非阿片类镇痛剂、弱阿片类镇痛剂与强阿片类镇痛剂并辅以非甾体类消炎镇痛剂等药物和激素药物，联合用药可增强镇痛效果，减少麻醉性镇痛剂的级别和剂量。②放射疗法：对癌症尤其是骨转移的癌痛有较好的止痛效果，可在数日内缓解疼痛，同时还有控制癌痛的作用。③物理疗法：高频电热、毫米波、冰袋冷敷、经皮神经电刺激、制动固定等对癌痛有一定的效果。④中医疗法：针刺远隔相关穴位有一定的镇痛效果。⑤介入疗法及手术疗法：采用神经阻滞，或进行病灶切除术、神经松解术、神经阻断术等可缓解癌痛。⑥心理疗法：对患者进行引导，解除忧虑，可降低痛阈和疼痛敏感性，生物反馈疗法、催眠疗法等均有效，对极端疼痛者要备至关怀，给予充分精神支持。⑦三氧疗法：三氧直接作用于损伤局部的神经末梢，刺激神经元释放“脑啡肽”等镇痛物质，抑制炎症因子，从而起到镇痛作用。
二、不同时期的康复措施
癌症会导致多重障碍和行为限制，当前的各种癌症治疗方法(手术、放疗、化疗、生物治疗以及它们的组合治疗)虽能成功延长生命，但却经常由此带来功能损伤的后果。癌症治疗的不同阶段，患者可能遇到的问题也会有所区别，这些问题并不在原发疾病的治疗范围之内，需要专业的康复人员根据特定的功能障碍和不同的治疗阶段，进行有针对性的康复治疗。
诊断期：
肿瘤诊断期的康复应以心理康复和健康教育为主。肿瘤是一种与心理、生理、生活方式、社会因素等密切相关的疾病，一旦被确诊为肿瘤，患者将不可避免地产生抑郁、悲观、绝望、焦虑等心理障碍。应该及时针对患者对肿瘤的错误认识开展分析引导、安慰等基本心理康复，使其能正确地认识和对待肿瘤，达到稳定的心理状态，快速进人心理适应期。通过健康教育，让患者和家属充分了解肿瘤的基本知识，例如肿瘤的一般症状、体征、常规检查、主要的治疗方法、治疗过程和癌症治疗新进展，同时动员患者家属积极配合医务人员。此外，还应对患者和家属给予饮食指导、生活方式指导和运动指导。
肿瘤的发生和发展
手术期：
手术是肿瘤主要治疗方法之一，手术造成的障碍主要有局部功能障碍、外形损毁、术后疼痛及较为严重的心理刺激，直接影响手术的成功和术后康复。围手术期的康复主要围绕心理康复、躯体功能康复和术后疼痛进行。
放化疗期：
放化疗期间的常见不良反应主要有恶心、呕吐、腹泻等消化道反应以及骨髓抑制、脱发、神经毒性等，应采取对症支持治疗和营养康复。远期副作用主要包括皮肤色素沉着、重要器官损伤、生长发育迟缓、对性腺的损害及第二原发肿瘤，在治疗前应向患者告知可能发生的长期毒副反应，尤其是儿童和青年人，性腺的损害可能引起患者生长迟缓、不育不孕及畸形，应取得患者的知情同意，并予以积极预防，当出现这些毒副反应时应积极处理，或采用补充疗法、替代疗法。
复发期：
使患者了解癌症复发的影响及其给身体、社会、心理和职业功能带来的改变，要在新的临床状态的背景下，重新对患者进行各种指标的监测，调整康复计划，保证其在适当程度的康复过程中能够恢复机体功能，或者是防止功能衰退，从而协助患者维持生命活动和生活质量。
调节免疫，修复免疫低下造成的防线崩塌
肿瘤患者的免疫功能本身处于失常状态，无法清除体内癌变的细胞，而手术，放疗，化疗会进一步对人体的免疫功能造成一定损伤，在临床治疗后，应尽快调整免疫功能是预防复发转移的重中之重。
对于免疫功能低下或异常的患者，临床医生会建议注射胸腺肽类的药物、干扰素，免疫检测点抑制剂和免疫增强的细胞回输等。
肠道菌群调节
近年的重磅研究表明，几乎所有的实体肿瘤都和肠道微生物相关，肠道微生物可通过调节药物疗效，消除抗癌作用并介导毒性作用在癌症治疗中发挥重要作用。
不同类型的癌症和微生物
肠道菌群通过几种关键机制影响癌症药物的效率：新陈代谢，免疫调节，易位，酶促降解和生态变异等。因此，肠道菌群已成为提高癌症治疗的功效并降低其毒性和不良反应的新靶标。肠道微生物的调节与干预在各类癌症治疗中都具有重大意义，未来针对微生物群的治疗干预将是用于癌症治疗的精确和个性化治疗的下一个领域之一。
终末期：
这个时期，康复医护人员应引领患者及家属掌握辅助设备的使用，使患者尽量保持良好的身体力学功能，帮助患者使用除了除药物治疗之外的方法控制疼痛、减轻症状，努力使患者保持人格独立和生活质量，与患者家属一同做好临终关怀工作。
此外，还应针对患者家属因肿瘤治疗造成的经济负担及因患者逝世造成的心理负担予以关怀，安慰疏通。
三、不同癌症的癌症康复研究现状
乳腺癌康复：
手臂活动的限制和淋巴水肿是乳腺癌患者最常见的并发症，手术部位的疼痛和肌肉痉挛也时常发生。早期康复对于恢复患者个人的机体功能而言非常重要。
功能锻炼要循序渐进，先从手部和腕部的运动开始，再逐渐过滤到肘部运动，而后才可以开始做肩部运动；从每次5min开始逐渐延长时间，每日数次。运动要有适当强度，以酸痛但能忍受为宜。康复训练以患者自主功能锻炼为主，出院后还应坚持功能锻炼一年以上。
具体方法:
术后1-2天，练习握拳、伸指、活动腕关节术后3-4天，活动前臂;
术后5-7天，患侧的手摸对侧肩、同侧耳术后8-10天练习肩关节抬高，伸直;
术后10天后，进行梳头、爬墙等活动，逐步增加强度，可适当器械锻炼。
戴假乳可减少因不相称姿势而导致的颈痛及肩臂疼痛、可纠正斜肩、保持平稳、预防颈椎倾斜、恢复良好的体态，并能增加自信心。出院时暂佩戴无重量的义乳，治愈后可佩带有重量的义乳：避免衣着过度紧身；根治后3个月可行乳房再造术，但有肿瘤转移或乳腺炎者，严禁假体植入。
乳腺癌术后心理康复应进行双向心理干预，即对患者及家属都进行心理指导，告知患者家属应给予患者更多的关爱和体贴，这种双向的心理干预不仅可以增强患者战胜疾病的信心，还可以提高患者及家属的生活质量，提高患者生存率。
肺癌康复：
肺癌是发病率最高的内脏恶性肿瘤，约占所有肿瘤死亡的1／3，目前，肺癌的治疗手段主要有手术、放化疗、生物疗法等，由于肺癌的早期筛查和诊断技术的进步，使越来越多的患者获得了手术机会，肺癌患者术后由于伤口疼痛、肺功能减弱、身体虚弱等易出现咳嗽、排痰障碍，呼吸受限等症状。康复的重点包括：①术前提高患者运动耐力；②心理康复，向患者说明术后呼吸训练的必要性，关注患者情绪变化；③术前进行正确的呼吸形式、咳嗽咳痰动作等呼吸训练；④术后尽早进行下肢活动。肺康复训练越来越多地运用于肺癌患者术后的康复，并取得了显著效果。
结直肠癌根治、造瘘术后康复：
结直肠癌占胃肠道癌症的1／4，根治术成为主要的根治手段，根治术后部分患者需做腹部造口，改变排便途径，可造成患者自尊受损等心理障碍，同时造口及粪袋的护理可能会给患者家庭带来一定的经济负担。应针对这些问题进行康复治疗：①向患者及家属说明手术的必要性，进行健康教育指导，例如穿宽松服饰、进行适当体育锻炼、正常饮食及社交活动等。②肠道微生态和排便功能康复，术后可定时灌肠，建立正常的排便规律，注意调整饮食（补充膳食纤维和益生菌），保持足够饮水量，防止大便干燥。③粪袋及造口护理，保持造口处皮肤清洁，教会患者使用粪袋，正确地扩张造口。
恶心呕吐的预防和治疗，①化疗期间使用止吐药物，②清淡食物，③少吃多餐，④适当活动。
血细胞减少的预防和治疗，①根据年龄体质状况选择合适的抗肿瘤药物和剂量，
②酌情预防性使用升白细胞和血小板的药物，③初次化疗者要勤查血常规。
便秘的预防和治疗，①适当活动，定时排便习惯，②多饮水，③粗纤维食物，
④缓泻剂药物（乳果糖等）。
四、展望
根据患者身体功能缺失程度、疾病进展程度、患者对治疗的敏感度和可提供的医疗服务不同，癌症康复可以在各种不同的条件之下实施。癌症康复治疗极大地影响着患者身体、心理、社会和生存的健康水平。相关研究表明，康复治疗是一种具有很好的耐受性和极高的安全性的辅助治疗方法，可以减轻癌症患者常见的一些癌症治疗不良反应。癌症康复服务可以使患者在整个疾病治疗过程中连续长时间受益，在已经发表的文献中可以发现，它在长期存活癌症患者和晚期癌症患者中的贡献越来越明显。为了有效地满足这部分人群的需求，癌症康复治疗医师必须对疾病过程进展、疾病治疗方法、不良反应等相关知识全面把握，综合分析。
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        因此，癌症的康复治疗任重而道远，需要各学科医护人员密切配合，并需要有社会力量的积极参与，共同为提高癌症患者的生活质量而努力。