肾动脉狭窄的介入治疗

    随着心血管临床医生对肾动脉狭窄认识的提高，在血管造影中发现肾动脉狭窄的检出率明显增加。严重的肾动脉狭窄可以导致高血压，双侧肾动脉同时严重狭窄，或仅有单肾的患者肾动脉严重狭窄可表现为缺血性肾病，肾脏滤过功能减退，甚至肾衰竭。

    一、肾动脉解剖

    正常情况下，肾动脉在第一腰椎间隙水平自腹主动脉外侧发出，通常左肾动脉开口高于右侧。约50％的右肾动脉和25％的左肾动脉开口靠近腹主动脉的腹侧，开口靠近腹主动脉背侧者不多见，且通常为左侧肾动脉。

    人类约70％每侧肾脏均由单支肾动脉供血，至少一侧由多支肾动脉供血者约30％，两侧均由多支肾动脉供血者约12％。也有少数人左右肾动脉为一共同开口，或由腹主动脉发出一较短的肾动脉主干后再分出左右肾动脉。

    二、肾动脉狭窄的病因和病理

    肾动脉狭窄的常见病因有动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良和大动脉炎。前者多见于老年人，后两种疾病多见于青年人。在西方国家，前两种疾病是肾动脉狭窄的主要病因，在我国却以大动脉炎最常见。各种原因导致的肾动脉狭窄，一般需堵塞管腔达70％以上，才会导致肾缺血和高血压。

    1．动脉粥样硬化   常发生于中老年人，好发于肾动脉主干开口或近端1／3处，多为双侧性。肾动脉粥样硬化逐渐加重，导致动脉瘤的形成和双侧肾动脉狭窄，最后可导致肾动脉腔完全闭塞，造成肾功能进行性损害或缺血性肾脏病的发生，临床表现为肾功能进行性减退。同时它还是一个弥漫性过程，不仅见于肾动脉，还可见于其他动脉床。一些心血管疾病的危险因素如吸烟、高脂血症和高血压都可导致肾动脉粥样硬化斑块的形成，并且它通常是在单侧先出现而不是双侧同时出现。它也可能是混合性的，在原发性高血压的基础上合并肾动脉狭窄。这也解释了即使成功地进行了换血管术后，动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄的治愈率也比纤维肌性肾动脉狭窄的治愈率为低。

    2．纤维肌性发育不良   常发生于青年人。根据动脉壁受累部位和病变性质，可将其分成内膜增生、中膜纤维增生、中膜肥厚和外膜纤维增生四型。成人最常见中膜纤维增生，动脉造影时常见典型“串珠样”改变，一般不会进展至管腔完全闭塞。其病因不清，可能与遗传因素有关。

    3．大动脉炎   常发生于年轻女性，在我国是导致肾动脉狭窄的最主要疾病。该病主要累及主动脉及其主要分支，约70％的大动脉炎病人会出现肾动脉狭窄。肾动脉受累的主要病变部位在肾动脉起始部，可导致肾动脉完全闭塞。其病因也不清，可能与感染后免疫反应相关。

    三、肾动脉狭窄的临床表现

    肾动脉狭窄的临床特点：①年龄小于30岁或大于50岁，突然、短时间内发生高血压，并且高血压进展迅速，舒张压明显升高，常呈2级（中度）或3级（重度）高血压（舒张压≥100mmHg或舒张压≥110mmHg）。常呈加速性或恶性高血压表现。②血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂降压效果显著，而用其他降压药治疗疗效差。③伴随肾外血管的疾病和靶器官的损害如左心室肥厚、严重的高血压性视网膜病变，腹部血管收缩期或舒张期杂音以及肾功能损害。大约40％的病人可闻及腹部血管杂音，分布于脐周2～3cm范围内，腰背部也偶能听见。杂音调高、粗糙，在收缩期或舒张期均可听见。同时，杂音强度与肾动脉狭窄程度并不平行，高度狭窄或阻塞时杂音反而减弱。另外，肾动脉狭窄眼底病变往往较重，这与高血压的快速发生及严重程度有关。双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄的病人，易于出现肺水肿，尤其并存冠状动脉粥样硬化性心脏病时，肺水肿更易发生，有些病人还会反复发生。此外，肾动脉狭窄病人还有继发肾脏节段性梗死可能，此节段梗死多发生于30～50岁的纤维肌性发育不良病人，为动脉瘤中血栓形成所致。此时，血压常呈加速性或恶性，出现腹痛（或腰痛）。恶心、呕吐及发热。需进行肾动脉造影才能确诊。

    缺血性肾脏病的主要临床表现有：氮质血症（无法解释或与ACEI治疗相关）、肾脏形态缩小、其他部位的血管病变（心脑血管、冠状动脉和周围血管疾病）。

    纤维肌性发育不良引起的RVH如在中膜，则其纤维组织增生较少不易产生血管阻塞，肾功能不全也较少，但血压也比较难控制。外膜和内膜的纤维组织增生容易产生血管阻塞，导致缺血性肾萎缩。

    四、实验室检查

    1．尿常规化验常有轻度蛋白尿。发生肾脏节段性梗死时，尿蛋白将增多（＞0.5g／d），并出现血尿。
    2．单侧肾动脉狭窄早期肾功能正常。但对侧肾实质损害时或双侧肾动脉均出现狭窄（或孤立肾肾动脉狭窄）时肾功能将受损。
    3．约15％肾动脉狭窄病人能出现低钾血症，这是高肾素诱发高醛固酮血症使尿钾排泄增多所致。
   
    五、肾动脉狭窄的诊断

    （一）超声检查

    B超常是肾动脉狭窄的首选检查，能准确测量双肾大小。若两肾长径差别达1.5cm以上，则小肾侧可能有肾动脉狭窄，对诊断有一定参考意义。若单侧肾动脉狭窄高血压引起对侧肾实质受损或双侧肾动脉均狭窄时，则双肾皆可缩小。

    血管彩色多普勒超声检查可发现肾动脉狭窄处血流图像异常，血液在流经狭窄处时加速。B超与血管彩色多普勒超声检查配合诊断肾动脉狭窄，特异性及敏感性可高达83％～100％。但约12％～20％的病人无法用彩色多普勒见到肾动脉。另外，肥胖、大量肠气者观察效果差；肾动脉分支狭窄也难以用本法查出。

    （二）血浆肾素活性测定

    大约75％肾动脉狭窄病人在清晨坐位，取外周血查血浆肾素活性（PRA）是增高的，尤以单侧肾动脉狭窄者明显，故此检查对诊断本病有一定意义。而且，外周血PRA增高的单侧肾动脉狭窄病人，在外科手术或血管成形术后，高血压治愈或改善率明显高于PRA正常者，所以在一定程度上还可提示预后。

    如果分别测定两侧肾静脉血的PRA，则更有诊断意义。单侧肾动脉狭窄时，缺血侧肾静脉PRA明显增高，而对侧肾肾素分泌将被反馈抑制，故两肾肾静脉血的 PRA有显著差别。可用下述两种方法判断检查结果：①两侧肾静脉PRA比值达1.5：1或2：1时，可考虑肾动脉狭窄；②单侧肾静脉血与肾动脉血PRA的差值（V-A）除以肾动脉血PRA值（A，将肾静脉下方的下腔静脉血当作肾动脉血，因为两处血的PRA相同），即V-A／A。正常时每侧肾的 VA／A值约为 0.25。单侧肾动脉狭窄时，病肾 VA／A值常超过 0.5，而对侧肾V-A／A值则明显减低，甚至接近零；双侧肾动脉狭窄时，狭窄较重侧肾V-A／A值上升超过0.5，而狭窄轻的肾V-A／A值下降。

    还可做卡托普利（ACEI）试验。方法如下：试验前3周停服降压药，试验前4天停服利尿剂，进正常钠入量饮食，使每日尿钠排泄量＞50mmol／L，患者取坐位，服卡托普利25～50mg，服药前及服药后1小时取外周血测PRA。单或双侧肾动脉狭窄病人，服药1h后PRA显著增高，且达到如下标准：①服药后外周血PRA≥12ng／（ml·h）；②服药后外周血PRA增加的绝对值≥10ng/（ml·h）；③眼药后外周血PRA较服药前增加≥150％；若服药前外周血PRA＜3ng／（ml·h）时，服药后PRA增加≥400％。某些原发性高血压病人（肾素依赖型）在服卡托普利后外周血PRA也会增加，但是达不到上述标准，可资鉴别。

    （三）核医学检查

    利用131I-碘马尿酸钠（131I-hippuran）或99mTc-琉基乙酚基三甘氨酸（99mTc-MAG3）或99mTc-二乙烯三胺（99mTc-DTPA）等核素行卡托普利肾图检查。肾动脉狭窄的病人服用卡托普利后，肾小球出球小动脉明显扩张、GFR明显下降、肾血流量减少。核素肾脏闪烁显像表现为核素摄入明显减少、排泄延迟。因此可从核素肾图曲线的变化判断有无RVH病变，大约有90％的RVH呈现阳性结果。此方法简单易行，且无创伤性，为临床上常用。如果能联合检测血浆肾素活性则更有诊断价值。

    （四）磁共振（MRI）与螺旋CT

    作为无创性新的检测肾动脉狭窄的手段也在使用，但它的特异性和敏感性不是很高。对肾动脉主干狭窄检出率高，而对分支狭窄检出率低。同时不能准确估计肾动脉狭窄的严重程度。因此判断结果时需与其他检查结合。现在有人用釾（Gd-DPTA）行MRI检查，它的图像清晰度与经导管动脉造影差不多。但它们的精确度、敏感性和特异性并没有严格的计算。临床医生须根据医院的条件选择检查方法。

    （五）肾动脉选影

    肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的“金指标”。它能准确显示肾动脉狭窄部位、范围、程度及侧支循环形成情况。肾功能不全病人做肾动脉造影，由于造影剂可对肾脏造成损害，因而很少行肾动脉造影。要做时最好选用非离子化造影剂，如碘普罗胺，并且在造影完毕后大量饮水或输液，尽早将造影剂排出，以避免造影剂导致急性肾损害。

    肾功能不全的病人更适合用数字减影术（DSA）做肾动脉造影，DSA所获图像同样清晰，但造影剂用量却显著减少，故而安全度增加。

    血管造影的并发症有：动脉痉挛、阻塞、穿孔、分层、破裂或胆固醇结晶栓塞了肾脏或身体的其他血管。近年由于细腔导管的应用，动脉造影导致的动脉壁损伤或胆固醇结晶栓塞已明显减少，检查甚为安全。

    （六）其他检查

    以往还曾用过一些检查，但由于它们准确性、敏感性及特异性差，已少用，被更简易、准确的试验取代。

    肾动脉狭窄主要应与其他病因引起的高肾素性重度高血压鉴别，如原发性高血压或肾性高血压导致的恶性高血压，或肾素瘤导致的重度高血压等，主要鉴别手段是影像学检查（尤其是肾动脉造影）确定肾动脉或其分支狭窄。

    六、肾动脉狭窄介入治疗患者的选择

    凡出现血流动力学上有意义的肾动脉狭窄（≥70％）而无慢性终末期缺血性肾病的患者均应考虑行介入治疗或外科手术治疗。

    （一）适应证

    1．单侧／双侧肾动脉狭窄，伴高血压的患者，尤其是用药依从性差或合并多种心血管危险因子的患者；
    2．单侧／双侧肾动脉狭窄≥70％，伴或不伴轻至中度肾功能不全的患者；
    3．单侧／双侧肾动脉狭窄≥70％，伴反复发作肺水肿；
    4．单侧／双侧肾动脉狭窄≥70％，患不稳定型心绞痛，使用药物治疗并伴反复发作的高血压危象；
    5．由于单侧或双侧肾动脉完全或次全闭塞导致的急性或亚急性肾衰竭或无尿；
    6．解剖学或功能性独肾的肾动脉狭窄≥70％。

    （二）禁忌证

    1．因骼动脉／锁骨下动脉闭塞尚未治疗，器械无法到达肾动脉；
    2．由于其他恶性疾病，预期寿命较短者；
    3．慢性缺血性肾病需要透析治疗者，目前尚未有临床试验依据；
    4．患者对造影剂不能耐受；
    5．同时存在腹主动脉瘤和肾动脉狭窄，计划手术治疗者。

    七、肾动脉狭窄介入治疗的术前准备

    1．介入治疗术前患者应接受血清肌酐／肌酐清除率和动态血压检查．查询用药史，并行多普勒检查测量肾动脉／主动脉血流速度比。
    2．至少在介入治疗术前4天起给予阿司匹林（100mg，1次／日）和氯吡格雷（75mg，1次／日）或噻氯匹定（250mg，2次／日）。
    3．介入治疗术前患者应禁食至少6小时。
    4．通常于植入动脉鞘后给予5000单位肝素，若手术时间超过1小时可酌情追加肝素，以预防急性或亚急性血栓形成。

    八、肾动脉狭窄介入治疗的手术操作

    （一）手术径路

    1．股动脉：除非存在骼动脉或腹主动脉的严重狭窄或闭塞，或严重的骼动脉迂曲，或肾动脉与腹主动脉之间夹角过小，一般选择股动脉径路进行肾动脉狭窄的介入治疗。通常选择与患侧同侧的股动脉，这样导管的形状与骼动脉、腹主动脉和肾动脉的走行能相互吻合。

    2．肱动脉：左右侧的肱动脉均可作为肾动脉狭窄介入治疗手术径路。大多数情况下选用6F动脉鞘。为顺利到达降主动脉，通常选用6F右冠Judkins导管、右冠 Amplatz 1导管或多功能导管。

    （二）介入手术操作技术

    1．肾动脉造影及介入手术操作的体位   若无主动脉迂曲，左右肾动脉起始部位在左前斜20°的投照体位显影最清楚。

    2．指引导管和导丝   经股动脉路径者多选用RDC导管（renal  double  curve，RDC），经肱动脉径路者可选用JR4．AR1或MP导管。将指引导管送至目标肾动脉开口处，经指引导管送入导丝。导丝可选用 0.018"Schneider或0.014"冠状动脉导丝。

    3．球囊预扩张   根据肾动脉直径选择合适的球囊。一般不推荐过大的球囊预扩张，否则可能造成主动脉夹层。肾动脉开口处病变时，一般狭窄大于80％才需要球囊预扩张，狭窄不超过80％者可考虑直接植入支架。

    4．支架植入   位于肾动脉开口处的粥样硬化性肾动脉狭窄都有必要植入支架，其植入支架的远期预后优于单纯球囊扩张。若狭窄部位在肾动脉主干的远段或肾动脉分支，是否植入支架则要看球囊扩张的效果。纤维肌性发育不良导致的肾动脉狭窄，单纯球囊扩张即可取得较好的结果。

    完成球囊扩张后，在植入支架前应将指引导管的尖端小心送入肾动脉经过预扩张的狭窄部位，同时保持并固定导丝位置，再沿指引导管将支架送入狭窄部位，这样指引导管可保护支架，避免在支架通过狭窄部位时脱落。支架到位后，再将指引导管退至肾动脉开口处；开口病变则应使支架近端1～2mm突入到主动脉内，完全覆盖开口部的病变，再回撤指引导管至主动脉中。通过指引导管注射少许造影剂，确定支架的正确位置，然后高压释放支架，使支架与动脉壁贴合良好。对于开口部病变，打开支架后可用大于支架直径1mm的球囊再次扩张支架的近段，但应谨防发生血管破裂或主动脉夹层。术后复查肾动脉造影，评价治疗结果，必要时测量跨狭窄压力阶差。

    5．远端保护装置的应用   目前为止，远端保护装置，无论是球囊还是滤过器，在肾动脉的介入治疗中的有效性还没有得到证实，并且，肾动脉主干短和（或）发出分支较早的解剖特点也进一步限制了远端保护装置的使用。实际上，现有的装置都有延长介入治疗时间及治疗费用的倾向。

    九、肾动脉狭窄介入治疗的临床结果

    1．术后血压变化：严重肾小球硬化的糖尿病患者，多数术前血压更高，需要更多的抗高血压药物。合并糖尿病，单侧肾动脉狭窄，肾血管阻力指数（RI）＞0.8的严重肾小球硬化患者，血压在介入治疗后也能获得改善。尽管往往反映血压的均数指标在介入治疗后即刻有明显改善，井能在术后维持长达5年，但仅有46％的患者在术后血压明显下降，43％的患者术后血压维持不变；11％的患者血压甚至高于术前。术前患者需要服用抗高血压药物的数量能预测患者术后血压改善的情况。

    2．术后肾功能变化：Zeller等回顾了340例肾动脉狭窄接受介入治疗前后肾功能及血压改变的情况，发现术前肌酐低于1.2mg／dl的患者，术后20％改善，44％无改变，36％恶化；术前肌酐在1.21～3mg／dl之间的患者，术后46％改善，36％无改变，18％恶化；术前肌酐高于3mg／dl的患者，术后71％改善，21％无改变，8％恶化，提示基础肾功能差的患者，术后肾功能改善更明显。而糖尿病与非糖尿病患者，术后肾功能变化无差别。

    3．手术并发症：肾动脉狭窄介入治疗的手术并发症有肾动脉栓塞、主动脉夹层、肾动脉穿孔、支架脱落和穿刺部位并发症等。

    对目前的文献回顾提示，肾动脉狭窄介入治疗的成功率在95％～100％之间，再狭窄率为1.6％～39％，手术死亡率为0％。手术之后，几乎所有患者的血压均有改善，使用的抗高血压药物剂量减少；但对肾功能的影响文献报道不一。

    4．术后再狭窄：影响再狭窄的主要因素为血管直径。肾动脉狭窄球囊扩张术或支架植入术后再狭窄的发生率一般认为较低，多数报道在10％～19％之间。

    5．生存预后：一组241例平均随访（27士15）个月连续病例的资料生存预后分析，显示肾动脉狭窄的介入治疗手术相关死亡率为0。随访期死亡达9％。主要死亡原因包括心力衰竭或心肌梗死（73％）、脑卒中（13.5％）和恶性（13.5％）。提示术后预后欠佳的预示因素包括：左室功能不全、高龄、糖尿病、肌酐，术前血肌酐水平高于3mg／dl组，随访期死亡率明显高于术前血肌酐水平介于1.2～3mg／dl组和低于1.2mg／dl组。