癌痛止痛与护理进展

 

 

   疼痛但限制活动、减少食欲、影响睡眠，在心理上也会压倒患者，当疼痛加剧时，患者会产生焦虑、抑郁甚至自杀。癌痛的严重性引起世界卫生组织(WHO)的重视，WHO在制定三阶梯癌痛治疗方案的基础上，提出了“到2000年让癌症患者不痛”的奋斗目标。因此，癌症患者的止痛问题越来越引起医务界和社会各界的重视。现将癌痛的止痛方法及护理作一综述。

 

　　1　疼痛评估 疼痛评估是癌痛控制最关键的一步，治疗前应对疼痛作详尽全面的评估。

 

　　1.1　癌症疼痛的原因: 一是躯体因素，包括：(1)由癌症本身引起，占80%，如肿瘤压迫、浸润和转移；(2)与癌症治疗有关，占10%，如手术切口瘢痕、幻肢痛、化疗引起的静脉炎、放疗后局部损害等；(3)与癌症相关占8%，如长期衰弱少动、便秘、肌痉挛；(4)与癌症无关占8%，如骨关节炎等。二是社会-心理因素，包括恐惧、焦虑、抑郁、愤怒和孤独等。

 

　　1.2　癌症疼痛程度评估的方法　目前常用的评估疼痛有以下3种分级法，国际上多推行应用数字分级法。

 

　　1.2.1　主诉疼痛程度分级法(VRS)　一般将疼痛分为4级：0级　无痛；Ⅰ级(轻度)　有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；Ⅱ级(中度)　疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；Ⅲ级(重度)　疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。

 

　　1.2.2　数字分级法(NRS)　用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。VRS与NRS两种方法的相互关系为：0～4为轻度；5～6为中度；7～10为重度。

 

　　1.2.3　目测模拟法(VAS-划线法)　划一横线(一般为10 cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者在线段上自我感觉最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。

 

　　1.3　疼痛评估的原则

 

　　1.3.1　相信患者的主诉　由于疼痛是患者的主观感觉，受社会-心理因素影响，缺少客观体征，因此要相信患者的主诉，给予足够关注。

 

　　1.3.2　收集全面、详细的疼痛史　包括疼痛的发病时间、部位、程度、性质、病程、持续性和间断性、加重或减轻的因素、疼痛治疗史、疼痛对患者和家属的影响等，还应有家属提供和核实的相关情况。

 

　　1.3.3　注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素　因绝大部分癌痛患者都存在不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独等心理障碍，应及时发现并作出相应评估。

 

　　1.3.4　仔细的体格检查和神经系统检查　疼痛评价是不可间断的工作，需随时注意新疼痛的出现，因疼痛的变化为疾病发展的信号，可能是感染或骨折等，所以要对持续性疼痛重新不断地评价，以确定新的病因。

 

　　2　止痛方法

 

　　2.1　药物镇痛

 

　　2.1.1　给药原则　癌症疼痛的治疗方法很多，但多年来国内外临床经验认为，药物治疗乃是癌症疼痛治疗的主要依靠。WHO三阶梯癌痛治疗方案正是一个国际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法，只要正确遵循该方案的基本原则，90%的癌痛都能得到很好的控制。给药必须遵守五个基本原则：口服、定时、按阶梯、个体化给药、注意具体细节。一般首选非甾体类抗炎药物(NSAIDs)治疗轻至中度疼痛，常用扑热息痛、阿斯匹林；如疼痛持续或加剧，在非甾体类抗炎药中增加(不是取代)阿片类药物，如可待因或氢可酮；对持续性疼痛或疼痛初起即表现为中至重度者，应选用强效阿片类药物或提高阿片类药物剂量，并辅以“必要时”增加的剂量，如吗啡制剂等。此外，对严重疼痛不能控制时(如肿瘤引起的压迫症状、神经性破坏或烧灼样疼痛)应增加辅助用药，如抗惊厥药卡马西平、抗抑郁药阿米替林及地塞米松等。有人建议，如果需要连续使用阿片类药物，不要选用哌替啶，因它的作用时间短(仅2～3 h)，且重复用药可引起中枢神经系统毒性(震颤，意识模糊，癫痫发作)。

 

　　2.1.2　给药方式　阿片类止痛药物有多种剂型，在可能情况下，力争口服给药，若患者不能口服，则选用直肠或经皮无创性给药途径，最后选用有创给药。

 

　　2.1.2.1　直肠给药方法简便、安全有效，适用于有吞咽困难或严重恶心、呕吐者。

 

　　2.1.2.2　经皮给药　在患者已使用了阿片类药物，但疼痛相对持续、发作并不频繁、强度不会快速升降的情况下，应考虑经皮给药。据报道，一次芬太尼贴敷止痛可达72 h，但经皮给药尚有不少限制因素。

 

　　2.1.2.3　肌内注射　传统的肌内注射既疼痛又不方便，Dunwoody发现肌内注射方法对12%～15%的患者不足以镇痛，且吸收不稳定，所以不主张肌内注射。

 

　　2.1.2.4　其他　目前还有一些新的给药技术，如患者自控给药(PCA)，这是通过一种灌流泵，向静脉内连续释放中枢镇痛药物，可使血中的镇痛药保持一个恒定的水平，从而达到镇痛目的，其安全性和止痛目的较为可靠。

 

　　2.2　麻醉技术控制疼痛

 

　　2.2.1　神经阻滞法　将药物用于末梢神经或物理方法将药物融于神经并给予刺激，从而暂时或长期停止神经传导功能。做此治疗时，护理人员应观察疼痛部位，帮助医生定位，做好术前准备，治疗后观察患者有无不良反应及止痛效果。

 

　　2.2.2　脊柱内给药　主要通过导管或泵，连续或间断将药物输入硬膜外或鞘内，但硬膜外鞘内应用麻醉剂可引起呼吸抑制。因此，放置导管时应严密监视患者的呼吸状态。有报道，可乐定椎管内给药与吗啡类联用能产生很强的镇痛效果，能增效其作用和时间，且对神经组织没有毒性，不抑制呼吸，是一种前景较好的椎管内镇痛药物。硬膜外输入药物时护理人员应熟悉药物的药理作用，随时观察患者呼吸、血压，最好在注药过程中及后6～24 h内予以呼吸监测。

 

　　2.3　神经外科技术控制癌痛　包括神经切除、置入药物注入系统和电神经强化法。护士要熟悉解剖部位，特别是神经走向，配合医生作好手术，并避免留置导管感染。

 

　　2.4　其他止痛方法

 

　　2.4.1　催眠可用来控制对疼痛的感觉，一般由受过专门训练的专业人员实施。

 

　　2.4.2　经皮肤电刺激神经(TENS)　刺激电极可放在疼痛部位和邻近皮节，用电刺激的方法达到止痛效果。

 

　　2.4.3　针刺　利用特制不锈钢针刺入肌体一定的穴位来缓解疼痛，安全、简便、经济。有报道，水针治疗癌痛有确切效果。根据病种和疼痛的部位选择不同的穴位，将针刺入穴位皮下组织，缓慢注射。常用药物为颅痛定、地塞米松、维生素B12，每次注射0.5～1ml，通过经络起镇痛作用。

 

　　2.5　缓解疼痛的干预技术

 

　　2.5.1　社会心理干预疗法　近年来有学者认为，社会心理干预疗法可有效地帮助患者。采用认知或行为技术，教给患者一些有关疼痛和止痛治疗的知识，帮助患者用不同的观点来看待疼痛，开发克服疼痛的技巧，帮助他们改变对疼痛的反应。

 

　　2.5.1.1　放松和意想　可转移和分散患者集中在疼痛上的精力。如教给患者运用简单的注视呼吸锻炼、逐步放松肌肉、沉思、音乐松弛法等，从而在愉快的意想中使精神和身体达到一种松弛状态，以缓解焦虑及疼痛。

 

　　2.5.1.2　分散注意力和调整心境　如默数、给自己唱歌、听音乐、看电视、与家人及朋友交谈等，使患者的注意力及心境从疼痛或伴有的恶劣情绪中转移到其他刺激上。

 

　　2.5.1.3　相关教育　把有关疼痛、疼痛的评价、使用药物及其他缓解疼痛的方法告诉患者及家属，纠正患者的错误观念；还应解除患者对阿片类药物成瘾或药物耐受性的恐惧，使患者积极参与自我护理。

 

　　2.5.1.4　精神安慰及社会支持　鼓励患者参加社会活动，如抗癌协会、病友支持组织、宗教信仰等，争取亲人、病友、朋友及社会的支持，用积极的心理情感，阻断疼痛的恶性循环。

 

　　2.5.2　皮肤刺激　如冷热敷、按摩、触摸等松弛技术，减轻肌肉紧张、炎症及痉挛引起的疼痛。

 

　　2.5.3　活动　尽可能鼓励患者保持活动力，对卧床患者要定时更换体位，通过适当活动以缓解疼痛。

 

　　2.5.4　心理支持　癌痛与患者的精神状态有密切的关系，紧张、恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪均能降低疼痛的耐受力。在用药的同时，做好心理护理，以主动、热情、关心、鼓励支持的态度，听取患者对疼痛的主诉和要求，以制定相应的护理计划和措施。此外，创造良好舒适的治疗环境，包括病室安静、清洁、光线充足、室温适中、空气新鲜等，减轻对患者的刺激，以协同药物作用，提高止

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