晚期癌痛的辅助治疗
1.神经破坏性治疗 ?
(1)神经破坏性治疗分为手术破坏和化学破坏两类。神经化学性破坏：可分为神经干(下颌神经、肋间神经)破坏、神经节(半月神经节)破坏，神经丛(腹腔神经丛)破坏，以及椎管内(感觉神经根)破坏三类。为癌痛治疗，以椎管内破坏的应用最多。神经破坏药注入椎管，选择性阻断感觉神经传导，可获得较长时间甚或永久性的止痛效果。Woodbridge和Maher分别于1929年和1935年首先将无水乙醇和酚注入椎管治疗癌痛，获得满意效果，此后得到广泛采用。
癌痛不论来自原发还是转移，只要是在脊神经分布区域内的局限而固定部位的疼痛，无椎管穿刺禁忌症者，都可施行椎管内破坏治疗。常用的神经破坏药为无水乙醇和酚。无水乙醇能使神经细胞和神经纤维脱水，继而变性坏死。高浓度乙醇(95%以上)可使所有的神经纤维(感觉神经、运动神经和交感神经)变性坏死。将无水乙醇注入蛛网膜下腔、脊髓后根出现脱髓鞘和变性，脑脊液压力升高，蛋白含量和白细胞增多。酚对神经细胞和神经纤维的主要作用是使蛋白、组织变性坏死，注入蛛网膜下腔，即使1%的浓度也可使所有的神经纤维(包括有髓鞘和无髓鞘纤维)变性，但不损伤脊髓，脑脊液也无改变。苯酚的作用部位主要在神经根，而不在神经节或脊髓，但浓度过高可能出现大面积神经根变性甚或累及脊髓。椎管内神经破坏药物的注射操作，必须在可调节的手术台上进行，穿刺体位因根据破坏药比重的不同而异。无水乙醇比重为0.789。酚在临床上常用其甘油制剂，即5%～15%酚甘油，5%～7%的酚甘油，比重为1.086，7.5%～10%的酚甘油比重为1.25。穿刺点应选在支配疼痛部位相应脊神经根的中点。从体表不能确定穿刺点时，可借助X光片进行定位。注入酚甘油时应取半仰卧45°体位；注入无水乙醇时应取半俯卧45℃体位，以使破坏药集中于支配疼痛部位的脊神经后根(感觉根)上，注药后应保持原体位40～60 min。穿刺前应常规开放静脉通路，连接心电、血压监测仪器，备好急救药品以及氧气、喉镜、气管导管等急救物品。
(2)根据疼痛部位和侧别，选用正中入路或侧隐窝入路。穿刺针入蛛网膜下腔见脑脊液外流后，堵住针尾，调整手术台面至预定位置后，缓慢注入破坏药，以减少对脑脊液外流的干扰和避免扩散范围过广。酚甘油的粘度较大，应避免用过细的穿刺针，采用1ml注射器可缓解部分注药阻力，也便于精确计量。注射无水乙醇时，可沿阻滞区域出现严重的烧灼痛，有时可使病人难于保持应有的体位。酚甘油引起的疼痛稍轻，仅持续数秒后逐渐减弱。注药疼痛应事先向病人交待清楚，以免引起恐惧、扭动体位而生意外。如需较大的阻滞范围，必须选择多点穿刺、分别注药，绝不能企图只在一个穿刺点以增加注药容量来达到扩大阻滞范围的目的，这样只能增加严重并发症的发生率和危险性。一般一个穿刺间隙的注药容量，酚甘油为0.6ml, 无水乙醇为0.3～0.5ml。拔针前为避免残留于针腔内的破坏药液对周围组织的破坏，可先注入少量局麻药或生理盐水，然后再将穿刺针拔出。拔针后必须保持原体位，同时严密观察病人生命体征变化。
(3)神经破坏药也可用于硬膜外腔进行选择性阻滞，但选择性破坏的效果不如蛛网膜下腔破坏者确切可靠，后者起效迅速，可控性好，故硬膜外腔破坏现已少用。
(4)椎管内注入神经破坏药是治疗癌痛的一种有效方法，操作比较简单，不需特殊仪器设备，可重复注药，止痛时间长，并发症较少。但属侵入性治疗，且神经破坏的选择性不强，其破坏程度取决于所用浓度和剂量以及病人的病理生理情况，即使操作熟练的医生也难以完全避免并发症的发生。因此，在操作前必须向病人及其家属讲明，充分了解可能发生各种并发症的严重程度，以期获得预期的危险/受益率。
(5)椎管内神经破坏的并发症 ①尿潴留和大便失禁：Lifshitz报道90例妇科肿瘤病人用10%酚甘油1ml蛛网膜下腔注入，大小便失禁占71%，但为时很短，一般持续1～2天，个别持续1周或更长。必要时安置导尿管，使用抗菌素；②头痛：蛛网膜下腔注射的头痛发生率为1%～3%。与脑脊液外漏、颅内压降低有关。穿刺后保持体位固定阻滞平面后，仍需平卧24h，避免过早下床活动，必要时给予静脉输液；③恶心、呕吐：与药物刺激、血压降低以及病人体质有关。注药速度应缓慢，注药后适当加快输液，必要时给以小剂量血管活性药物；④肢体运动功能障碍：系神经破坏药同时破坏运动神经所致，尤其容易发生在颈、腰膨大处。在治疗躯干部位疼痛时，注意穿刺点的选择和合适的体位，尽量减少神经破坏剂的用量，采取小量、分点破坏的原则，可望避免发生；⑤脊髓和神经损伤：主要系穿刺损伤、破坏药渗入神经膜内所致，也可因脊髓动脉损伤，影响脊髓供血而继发引起，甚至可出现脊髓横断症状。因此，应操作轻柔、细心，进针不过深；⑥乙醇性神经炎：系感觉神经不完全性破坏所致，表现为烧灼样疼痛，可能与拔针时破坏药液漏入周围神经组织有关；⑦假性脑(脊)膜炎：表现为治疗后3～4天时出现头痛，颈强直等颅内压升高症状，一般程度较轻，可对症处理；⑧呼吸循环抑制：可在注药后即刻发生，应做好急救准备和处理。
2.病人自控镇痛(PCA，patient controlled analgesia)?
PCA是70年代初Sechzer提出的一种新治疗方法，主要用于术后疼痛和癌性疼痛治疗。随着PCA设备的改进，适应症在扩大，并已逐步形成了以PCA为主的一整套治疗体系，目前已很少单纯应用PCA方法。PCA治疗系统打破了传统的治疗模式，更符合病人的心理和生理需要，减少了医护人员的操作，提高了疼痛治疗质量。PCA治疗系统本身在不断发展和完善，需要疼痛专科医生紧跟学习和掌握。
(1)PCA的概念 疼痛的发生及其严重程度，除存在生理差异外，还存在心理差异。而传统的治疗恰恰忽略了病人的个体差异，往往不是根据药理学知识，而是根据传统习惯固定用药方法和剂量模式用药，例如术后疼痛，多年来一直沿用肌注哌替啶50mg的老方法。现已证实，不同病人，或同一病人在不同时间和不同疼痛程度下，其对止痛的需求是完全不一样的。尤其是晚期癌痛，由于临床医生恐惧阿片类药成瘾和产生药物依赖，而不了解不同病人对阿片药剂量的需求性存在个体差异的事实，用药保守，剂量偏小，镇痛效果往往不充分；或因病人对止痛药敏感度高，仍按常规剂量给药而并发呼吸抑制。长期以来临床上一直处于盲目常规剂量使用镇痛药的状态，必然面临剂量不足或过量中毒的危险。为能很好解决个体差异、按需用药、满足不同镇痛要求的局面，PCA应运而生。PCA是在病人感觉疼痛时自己按压启动键，通过由计算机控制的微量泵向体内注射设定量的药物。因此，PCA具有病人根据自已需要，调控注射止痛药时机和剂量，达到不同病人、不同时刻、不同疼痛强度的不同镇痛要求，为其突出的特点。
(2)PCA药理学基础 个体在不同条件下，所需要的最低有效止痛药剂量以及最低有效血药浓度各不相同。维持稳定的最低有效血药浓度是镇痛完全的基本的保证。传统所用的间断肌注或持续静注给药很难做到稳定的血药浓度，以吗啡为例，血浆峰谷浓度波动很大，或低于有效浓度或接近中毒水平，临床表现则为镇痛不足和镇痛过度交替出现；静脉持续注射，血浆浓度可逐渐升高，但也难以维持恒定水平，且有过量中毒危险；此外，起效时间较长，开始镇痛不足，随即又可能镇痛过度。应用PCA，可维持血药浓度持续按近最低有效血药浓度，出现满意的镇痛效果，不致出现过量中毒。所以PCA的这种药理学特征，决定了这种治疗方法能够根据病人的需要，维持较平稳而最低的有效血药浓度，消除个差异，避免了剂量不足和用药过量危险。
(3)PCA的分类 PCA可经硬膜外腔、静脉、皮下及神经干等途径用药，以前三者在临床最常用。
1)硬膜外腔PCA(PCEA)根据疼痛和疾病的脊神经支配源，选择硬膜外腔穿刺点，置入导管后，与PCA装置连接，即可对原发部位或转移部位的疼痛进行镇痛治疗。经全身应用阿片类药已不能满意镇痛者，改用硬膜外PCA吗啡后，仍有76.2%病人获得满意的疼痛缓解。经PCEA用药以阿片类吗啡为主，还可用布比卡因、 利多卡因、α-2受体激动剂、可乐定、NMDA受体拮抗药氯胺酮、氟哌啶等。经硬膜外腔用药兼有节段性和全身性双重作用，用药的选择余地大大增加，尤其可联合用药，镇痛效能明显增强，各药剂量降低，药物毒副作用减少，药物耐受延缓，癌痛患者的生活质量显著提高。因此，PCEA是应用最广、最优越的用药途径。
2)静脉PCA(PCIA) PCIA主要适用于非脊神经分布区的疼痛治疗，主要应用阿片类药物，也可联合应用辅助药如氟哌啶等。PCIA起效快、效果可靠。但药物作用的选择性不强，对全身的影响较大，并发症率较高，一般仅适用于癌痛的临终末期治疗。
3)皮下PCA(PCSA) PCSA主要适用于硬膜外腔和静脉穿刺有限制的疼痛病人，特别适用于在家长期治疗疼痛的病人（如癌痛、慢性疼痛）。穿刺操作简单，万一感染容易及时早期发现，早期处理，用药也以吗啡最多；常见的并发症有穿刺部位肿胀、疼痛，更换穿刺部位即可解决。
(4)PCA参数的设置 使用PCA前要对PCA的各项参数及其意义有清楚了解，学会恰当的选择和设置。不同的PCA仪其参数略有不同，应加以注意。
1)负荷剂量(Loading dose, Bolus)是指PCA开始第一次的用药量，旨在迅速达到止痛所需的血药浓度，缩短起效时间，使病人及时达到无痛状态。负荷量的设置需根据病人的全身状况、引起疼痛的病变和疼痛程度、PCA途径、所用药物及浓度、对试验量的反应来综合确定。
2)PCA剂量或病人单次自控剂量(PCA dose)是指PCA开始后，如果病人疼痛仍未能缓解或疼痛又再次出现时，通过病人自己按钮给入一次性剂量的给药方式。由于病人的痛阈不同，对镇痛药的敏感度也不同，因此PCA宜从小剂量给药开始，探索维持最低有效血浆浓度的PCA剂量，避免PCA剂量过大，容易造成血药浓度骤升而引起并发症；若PCA剂量过小，将会增加用药次数，且镇痛效果也不好。因此，要根据病人的按压次数与实际进药次数和剂量的比例关系，调整PCA剂量，增减幅度一般不超过30%。
3)锁定时间(bolus lockout, set delay)指两次PCA剂量用药有效的间隔时间。在间隔时间内病人按钮，将无药物输出，故无效。这是安全措施，可防止病人重复按钮用药造成过量中毒。锁定时间的长短需根据不同药物的起效速度及不同PCA途径而定。PCA剂量的大小，决定达到足够止痛深度的时间。一般讲，局麻药的锁定时间短于吗啡；静脉途径者短于硬膜外途径；起效迅速的药物短于起效缓慢的药物。PCA剂量越小，锁定时间可越短。因此，应根据不同条件设定最佳的PCA锁定间隔时间。
4)单位时间最大限制量(1h limit, 4h limit) 单位时间最大限制量分1h限制量或4h限制量，是PCA装置的另一安全措施，目的在于防止用药过量，如国外静脉PCA，吗啡最大剂量为30mg/4h，哌替啶300mg/4h。但病人对各种药物的需求剂量范围很大。有人报道，吗啡单位时间最大限制剂量的范围从0.4mg/h到5.25mg/h；芬太尼从0.15mg/h到1.8mg/h不等。因此，设定PCA的单位时间最大限制量应做到因人而异，因病而异。
5)续注药速率或背景输注(basal rate, set rate) 严格讲，这是PCA以外的另一种给药方式，目的为维持稳定的血药浓度，减少病人按钮次数。在持续注药基础上，病人根据需要可自行追加给药，这具有一定的合理性和安全性。 对于背景输注设置目前尚不一致。有人认为背景输注能维持稳定的血药浓度，减少PCA需求量，改善镇痛效果，有利于睡眠。也有人认为背景输注并不能减少PCA用量，经背景输注加PCA方式，与单纯PCA方式比较，其PCA给药次数并无明显差异，相反背景输注容易引起过量，对睡眠状态的病人特别要警惕出现呼吸抑制并发症。新近的研究表明，采用适当剂量的背景输注，可使血药浓度容易维持在最低有效范围 ，并无用药过量的危险。笔者的经验，晚期癌痛病人硬膜外PCA背景输注开始可选用0.01%吗啡溶液0.5ml/h，根据镇痛的满意程度再进行适当调整。
(5)与PCA用药有关的副作用及其防治
1)恶心、呕吐发生率很高，主要由阿片类药引起，重者可使PCA难以继续。可采用小剂量氟哌啶或枢复宁进行预防，可列为常规用药，恶心、呕吐率降低，反应程度减轻。
2)尿潴留较多见，好发于老年男性病人,除由阿片类药引起外，腰骶部硬膜外局麻药也可引起。尿潴留时可采用局部按摩、针灸处理 ，必要时导尿，注意预防感染。老年病人硬膜外PCA局麻药时，浓度不可过高。
3)皮肤瘙痒较多见，主要由吗啡引起，其发生属剂量依赖型，即剂量越大，发生率越高。轻度瘙痒者可用抗组胺药治疗；重者需减量或停药，或更换其它镇痛药物。
4)下肢无力，活动受限由腰段PCA局麻药引起。实验动物表明，椎管内布比卡因能显著增强小剂量吗啡的镇痛作用，延长其镇痛时间，因此在硬膜外PCA时，一般均复合应用局麻药布比卡因，常用浓度为0.125%～0.25%。另有实验报告认为长期应用局麻药可引起严重致命性的神经毒，与剂量和持续时间有关。但多数动物毒性实验和人体尸检报告，临床上小剂量布比卡因鞘内长期应用证实是安全的。尽管如此，硬膜外PCA局麻药时，应重视试验量的反应，避免特异敏感者，长期应用者应特别注意观察神经毒反应。
5)呼吸抑制多由阿片类药引起，不论何种PCA途径均可能发生，特别易在背景输注剂量较大者的晚间睡眠时发生，表现特点是呼吸频率降低。局麻药引起的呼吸抑制，主要表现为潮气量减少，呼吸表浅。为避免呼吸抑制，重点应在于预防，注意个体差异性，设定恰当的PCA参数 ，尤其是背景输注剂量应要从小剂量开始，调整剂量的增幅范围以30%左右为宜。一旦发生呼吸抑制，立即终止阿片类药，吸氧，并用纳络酮对抗。但应注意，经纳络酮对抗后，副作用可消失，同时疼痛会明显加重，处理上有一定的困难。因此，重点在于预防。?
(6)与PCA装置有关的副作用PCA仪器如发生机械性故障，或使用不当，可引起副作用，如纽失灵、电源中断、注药泵破裂等。一般PCA机械泵均设有报警装置，遇管道扭曲或管道内有气泡时，PCA泵会即时发出警报，同时输注自动停止。待排除故障后，输注又可重新启动。此外，错误的PCA设置也会导致意外事故。因此，PCA的技术操作要求正确，同时要求操作者工作责任心，认真反复核对各项参数、计算、设置，以及所选用的药物及剂量，仔细观察PCA仪器的工作状态、电脑程序系统和管道连接顺序，密切观察病人的反应，及时调整不合适的参数，迅速排除故障，并加强对PCA的应用研究。?
3.透皮镇痛(TTS)
(1)长期、正确口服应用阿片类药，是治疗癌痛的有效方法，也是WHO推荐的首选方法。但有相当一部分病人因严重恶心、呕吐及胃肠道疾病而不能口服用药，因此必须采用其它给药途径。据调查，晚期癌痛病人应用阿片类药，往往需要采用不同的(至少两种)给药途径。透皮给药是一种简单便利的持续给药方法。与口服给药途径相比，TTS作用时间长，可避免肝脏的首过效应，生物利用度高，毒副作用小，尤其是血药浓度稳定，不易引起呼吸抑制以及欣快或成瘾；与胃肠外给药途径相比，TTS属无创性，无需设备，费用较低，在家中或医院中使用，无须医护人员监护，容易被病人接受。
(2)并不是所有的药物都可做成透皮制剂。透皮给药系统本身对药物也有严格要求。芬太尼具有低分子量、高脂溶性、高效性和无局部刺激的理化特性，使芬太尼成为透 皮贴剂的理想选择，它是目前唯一的阿片类透皮贴剂。
芬太尼透皮贴剂(durogesic多瑞吉)具有5层结构：背膜、药物存储器、限速膜、粘附层和保护层。揭掉保护层将粘附层贴于皮肤表面，允许药物自由通过；限速膜决定着芬太尼向皮肤渗透的速率；药物存储器储存供72h持续释放的芬太尼；背膜的作用主要是防止芬太尼的无效释放。芬太尼的释放量与TTS的表面积呈正比，多瑞吉有4种规格，即10、20、30和40cm2，能提供4种不同的释放速度，分别为25、50、75和100 μg/h，首次使用100μg后12～24h，血清芬太尼浓度达到相对稳态，24～72h维持在血清峰浓度，可保证镇痛的基本要求。72h更换1次贴剂，可使血药浓度保持相对恒定。
(3)需长期肠道外途径给予镇痛药治疗的晚期癌痛病人，芬太尼透皮贴剂可提供简便有效的方法，可避免频繁用药，保证睡眠，尤其适用于恶心、呕吐或不能吞咽的患者。但也有一定的缺陷，起效较慢，在到达稳态血药浓度之前，往往需加用其他镇痛剂， 缺乏给药剂量的可调控性，在停止给药后，芬太尼的消除半衰期较长，因此，如因副作用而停药者，需延长监护和处理时间，特别对于年老、体弱和恶液质的病人尤应注意。由于芬太尼通过肝肾代谢，对肝肾功能不全的病人应谨慎使用。总之，多瑞吉是一种无创、使用方便的长效镇痛药物，对于疼痛原因比较单一、疼痛程度波动较小的持续疼痛病人最为适宜。
(编辑:李丽娟)收 藏 到 网 摘 :