使用核苷类似物治疗B肝已经成为目前临床治疗B肝的主流，欧洲、美国、亚太地区以及我国都将其列为B肝防治的必备药物。这些药物的共同特点是口服方便，可以迅速抑制B肝病毒，防止或延缓慢性B肝进展为肝硬化、肝癌。这些药物又有“通病”，就是疗程漫长，不能轻易停药，停药后易复发，还可能发生病毒变异导致耐药产生。其实，治疗B肝过程中出现病毒变异耐药属于必然。病毒基因变异在自然界中广泛存在，也可由药物诱导产生。抗病毒治疗过程中出现病毒变异耐药问题是严重的，并非灾难，无法补救，积极应对，可以将耐药问题的风险降至最低。

一、肝硬化、肝癌发生几率增高。在B肝治疗过程中，一旦B肝病毒的结构发生改变，产生变异，就有可能发生耐药。B肝病毒耐药一旦发生，原本对病毒有效的药物就会失去疗效或者疗效大大下降，由此造成患者病毒反弹、血清ALT升高、疾病进展、e抗原血清转换率下降，，患者发展为肝硬化、肝癌等严重併发症的风险也将大大增加。

二、影响治疗效果。B肝病毒发生变异时，常可引起药物治疗效果减低。目前多数学者认为HBV前C区基因发生变异时，虽药物治疗有效，但复发率增高，持久疗效降低。

三、加重患者心理负担和精神压力。由于B肝病毒耐药发生之后，患者进行换药或加药治疗易产生多药耐药，从而限制了患者后续治疗的选择，使其陷入耐药、换药、再耐药的迷途困境，治疗之路越走越窄。由此耐药患者将需面临沉重的心理负担和精神压力。而由于心理状态与免疫状态相关，严重的负面情绪甚至会进一步导致患者病情加重，进入“疾病与心理”的恶性循环。

B肝病毒耐药

B肝耐药在临床上是比较常见的，因为干扰素的副作用比较大的，用起来也不方便，所以现在很多的人会选择使用口服类的药物进行抗病毒治疗。而目前口服类的药物主要是核苷酸类的药物，这类的药药物有一个共同的缺点就是长时间用药容易产生耐药性，像拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯、替比夫定等等，而这些药物的疗效又比较慢，也决定了需要长期用药，所以并不是理想的治疗B肝的药物。

不过B肝是否耐药目前是可以通过设备检测出来的，目前江苏南武肝病研究院肝病治疗中心最新引进做此检测的设备，通过这个检测就可以知道患者是否对某种抗病毒的药物产生耐药，如果耐药以后这个药物就不能再吃了，因为吃了也是浪费钱，也起不到抗病毒的效果。

患者在治疗期间原本疗效不错，血清B肝病毒DNA一度被抑制，病毒载量明显下降，但在继续治疗过程中病毒载量又慢慢升上来，与下降的最低值相比，升高了10倍以上，并经複查证实，这就意味着病毒耐药的发生，医学上称之为病毒学突破。

如果原本治疗效果不错，突然病毒载量上升超过2万国际单位/升或是高于治疗前水平，这就称为病毒反跳。如果病毒载量慢慢复升的，血清转氨酶水平也升至正常水平以上，这反映了由于病毒複製水平的增加，导致肝脏炎症活动，医学上称之为生化学突破。

治疗期间，需要定期观察耐药是否发生，一般检查的间隔时间是半年，主要化验检查血清B肝病毒DNA水平、耐药基因序列以及肝功能。目前，北京等地区传染病专科医院可以利用PCR扩增B肝病毒DNA多聚酶基因序列分析等方法，检测B肝病毒耐药基因。

B肝病毒耐药的检查主要是检查机体的B肝病毒是否产生变异以及耐药，通过B肝病毒耐药变异的检查，我们可以了解到B肝病毒的数量，複製情况，传染性的强弱以及适合服用哪一类的药物比较有效等。从而为B肝的治疗康复打下坚实的基础。

为了预防耐药的发生，可以採取以下措施。

一、使用强效的抗病毒药物，快速持续抑制病毒载量至不可测水平。病毒耐药的发生与病毒抑制程度密切相关，减少耐药发生率是减少血液中病毒的数量，或者儘可能降低病毒载量。病毒複製越低，发生变异的可能性越小，耐药率的发生也就越低。

二、选择具有高耐药基因屏障的抗病毒药物，也就是需要多个位点突变才能产生耐药的药物。“耐药基因屏障”好比一堵墙，1个位点发生变异的几率大概为5万分之一，而3个位点发生变异的几率则在一千万分之一左右。初始治疗应选择抗病毒活性强、低耐药的药物，这已经是当今国际医学界对慢性B肝治疗的共识。

三、提高用药的依从性，在进行治疗之前，患者应了解整个治疗的时间以及治疗过程中的注意事项，建立治疗档案，定期随访。患者应杜绝滥用药物，不随意停用，严格遵照医嘱服药。

四、加强整个抗病毒治疗期间的监测，每3个月到半年需要检测1次病毒複製指标和病毒耐药基因序列。如果耐药出现，需要根据患者病情、经济状况以及耐药提示进行药物调整。

五、抗病毒治疗3个月内疗效不明显，需要及时调整方案，更换其他药物治疗。

六、避免单药序贯治疗。不要用一段时间拉米夫定，又换成阿德福韦，过一段时间又换成恩替卡韦，这是非常错误的。

七、不盲目联合用药。干扰素联合核苷类抗病毒药物不能增加疗效。几种核苷类药物联合使用有可能导致多药交叉耐药情况发生，也不值得提倡。

八、严格掌握抗病毒适应症，对于肝功正常，也没有肝组织学炎症证据的患者不要轻易使用抗病毒药物治疗。

九、抗病毒治疗整个过程需要按照B肝防治指南的要求，善始善终，不要随意更改或终止治疗。

耐药发生后，医生会根据耐药病毒基因测序的结果，为患者选择没有耐药的那些药物进行补救治疗。

1、加用或改用阿德福韦。2、改用恩替卡韦（一天两片）。

拉米夫定

3、改用Truvada（恩曲他滨和替诺福韦的複合製剂）。

4、加用替诺夫韦。

1、加用替比夫定或改用替比夫定；加用或改用拉米夫定。

2、加用恩替卡韦。

3、改用恩替卡韦。

4、改用Truvada。

1、加用阿德福韦。

2、改用阿德福韦。

3、加用替诺夫韦。4、改用替诺夫韦。

恩替卡韦

如果出现上述核苷类抗病毒药物的耐药，也可以改用干扰素特别是聚乙二醇化干扰素治疗。

B肝病毒产生耐药后，原本有效的抗病毒药物抑制病毒複製的能力大打折扣，病毒又活跃起来，导致患者病情反覆，严重的还可能会导致病情恶化。，药物之间的交叉耐药也会给患者的后续治疗增加很大的难度。

需要做B肝病毒耐药变异检测主要有以下这些人群

一、急性B型肝炎、B肝表面抗原携带者;

二、反覆注射B肝疫苗不出现抗体者;

三、各型慢性B肝久治不愈者;

四、已出现肝纤维化、肝硬化者;

五、家族中有亲属因B肝引起肝硬化的患者;

六、家族中曾有肝癌史亲属的患者;

在B肝治疗过程中，不能正确理解抗病毒治疗的意义和採取规范的抗病毒治疗，已使B肝病毒变异、耐药逐渐成为抗病毒治疗道路上最大的绊脚石，很多B肝病人的治疗半途而废，甚至前功尽弃。通过B肝病毒耐药变异检测可以知道患者病情发展，肝损伤程度，对药物敏感度等。科学的诊断患者病情，针对患者病情择优选择最好的抗病毒疗法治疗。

B肝病毒耐药

病毒基因DNA定性定量检测和高通量病毒基因变异（耐药）生物晶片检测，对实现B肝的科学转阴有了坚实的、精準的数据支持，专家根据这些数据来判断该病人是否需要治疗、什幺药物有效，什幺药物无效，这样的治疗的方案成功的几率相当大。如若患者的P区基因发生突变，表明系长期服用核苷类药物所致，继续服用可导致病情加重；X区变异的患者则极易发生爆发性肝病、肝硬化和肝肿瘤，需高度警惕；C区基因变异则表明採用干扰素无用；S区基因变异表明疫苗无效。据了解，这两种高科技B肝病毒检测方法，对实验室的条件、操作者的技术等都有很高的要求

B肝病毒变异耐药检测的作用主要表现在八个方面

一、提前判断药物治疗的疗效。

二、检测B肝病毒是否变异耐药。

三、检测B肝病毒在体记忆体在的数量。

四、判断肝功能异常改变是否由病毒引起。

五、了解B肝病毒是否在複製。

六、了解B肝病毒是否传染，传染性有多强。

七、根据病人的病情判断是否有必要服药。

八、帮助病人选择最适合，避免耐药的病毒药物。