以控药价为核心的医改困境

 

当然政府的政绩只是一面，更重要的一面是药占比在中国医院的收入中过大。2013年，中国的医院收入中，药占比高达39%，是医院的第一号收入。而挂号费用占比只有区区0.3%，即使手术收入也只占4%。挂号费，诊疗费，服务费，床位费，护理和手术的收入，全部加在一起也不过30%，依旧无法赶上药品收入。医生收入长期过低，只能依靠药品来弥补不正常的服务收费，正是中国特色的医疗体系养成了当下的以药养医的现状。

 

在这种情况下，各地政府采取了两手都要硬的手法。一面极力在药品招标中压低价格，甚至直接划价格红线。另一方面给医院设置药占比指标，压低药品在医院的支出，从而最终达到控费的目的。但在医疗服务体系没有发生大变革的前提下，以药价为核心的控费政策仍将面临较大的困境。

 

首先，控费的核心在医疗体系的变革。在医疗体系没有总体理顺的前提下去单点突破是很难成功的。现在的药品价格控制并不是新鲜的手法，而是已经实施多年，只是强度越来越大。在医保即将穿底的前提下，政府对医疗控费的需求是越来越强烈，对药价的压制也越来越厉害。但在以药养医的体制下，即使提高3倍医生的收入也无法弥补其在药品回扣上所遭受的损失。因此，上有政策、下有对策。药企可以通过改变剂量或者重新包装药品等手段来规避价格管制，或者将药房托管作为新的医生与药厂合作的途径。只要医药不真正分家，任何单方面的限价措施总是能被巧妙的规避掉。

 

即使是类似三明医改这样的强硬操作方式，也无法真正的去挤干“水分”。而且，过于打压药价，将忽视病患的疗效。如果病人使用的低价药疗效要差很多，最终导致病人再次入院引发更严重的问题将是得不偿失的，因为这将导致更高的医疗费用的产生。

 

其次，医疗体系的变革核心不仅仅是以药养医。医疗费用的快速增长不仅仅是药价引发的，医疗市场放开后，优势资源向大医院集中，从而虹吸病人进入三甲医院就医，导致分流无法展开。大医院在快速膨胀的过程中，管理能力受制较大，导致内部严重的资源浪费和人浮于事。随着营收的增长，成本也日益高企，反向再推动医疗费用高增长。而且在过往的几十年中，整个医疗培训体系也不是以基础医疗为导向的，导致基础医疗的服务过于薄弱，完全无力承载市场的需求。

 

在这样的现状下，光改变以药养医制度还远远不够，必须推动基础医疗的发展。而这些不是依靠行政命令可以解决的问题，需要政府作出全面的规划，从培训教育到基础医疗服务的配置和市场准入。当政府没有足够的资金和人才进行投入的时候，应该放开市场准入，让民营资本进入基础医疗领域，但前提是监管措施的配套。准入的宽松和监管的严格才能推动市场的良性发展。

 

最后，保险和第三方控费体系的匮乏。医保没有精细化管理的能力，商保过小，都没有与医院谈判的能力以真正的去控费。在这种情况下，如果医保和商保都将控费这块提交给第三方去执行，第三方将获得足够强大的筹码去与医院谈判，从而真正的实施控费。

 

如果有第三方机构能从医保和商保获得授权，从与药厂谈判到制定药品目录，再到有效的对医院的处方进行审核并能进行修改或驳回，这一整套流程都能完整的由药品福利管理（PBM）来完成，医疗费用将真正的出现下降。但现在药品价格谈判和药品目录掌握在各个省手里，无从形成全国性的合力去获得真正优质低价的药品，很多药厂可以绕开一个省严格的药价谈判。而且现在的药价限制有些也不理性，很多时候一刀切，不利于真正的优质药发展。如果是全国性的网络则可以很好的避免这个问题，能够对药品的价格和质量做微观的高效管理。而对处方的修改则受制于以药养医的现状，必须等待政策推动全面的医药分开才能水到渠成。

 

从PBM这一市场来看，现在控费体系的缺乏主要受制于政策和体制，短期内还无法真正展开。

 

从上述分析来看，以药价为核心的控费管理体系很难真正的去控制医疗费用的快速上涨。在当前的政策体系和医疗制度无法改变的前提下，医疗控费只可能是一场猫捉老鼠的游戏，无法形成良性的制度约束。因此，必须转变单纯对药价的控费思路，转而进行全面的制度改革才能真正的去扭转当前的结构性难点。