新西兰多起致死医疗事故
健康新闻 2023-09-16 18:20健康知识www.aizhengw.cn
又到了对新西兰医疗系统大吐槽的时刻！
新西兰的健康和残疾委会专员（Health and Disability Commissioner）会定期公布严重医疗事故和违规职业操作的调查报告。
近期的三份报告连着看，有的是误诊致死、有的是操作不专业、有的甚至是错误给药致死……
我们先来看看第一件匪夷所思的事情。
护士和监狱犯人
竟谈起了恋爱
这在小说或电影里可能出现的情节，在新西兰真实发生了。
根据卫生和残疾副专员Vanessa Caldwell博士发布的报告，这名护士未能保持与病患之间的专业界限，违背了职业守则。
据悉，这名护士RN A（名字代称）受雇于一家为监狱犯人提供心理健康服务的支持机构。
在2017年至2019年期间，她为一名30多岁的男性囚犯B提供心理健康支持，她了解到了这名男子的童年被性侵的历史和精神疾病状况。
结果，一年的工作结束后，护士深陷其中不能自拔了。
RN分享个人联系方式并主动与这名犯人频繁亲密接触、通话。
刚开始往监狱打电话，代称还是“朋友”，之后变成了“partner”，再往后电话里就直接叫“宝贝”了……
在5个月的时间里，他们共打了47个私人性质的电话。
平均每周2~5次，通话时间从不到10分钟到超过40分钟不等。
监狱方面表示至少有11个电话包含了性方面的内容，以及评论RN的身体……
囚犯B在这段关系中，显然处于掌控地位，他还表明想与这名护士结婚。
护士虽然有拒绝态度，但是欲拒还迎，从未尝试阻止这些言论。
Vanessa Caldwell博士认为，该护士在治疗结束后，有道德责任与该男子保持专业界限。
“该男子有持续的脆弱性，加上护士所接触的信息高度敏感，意味着他们之间关系的性质是不恰当的。”
正如报告中提到，这就是医护执业中的不专业行为。
一系列系统失误
男子错误接受手术死亡
对于医疗诊断方面的不专业，让我们来看看第二份报告。
卫生和残疾副专员Deborah James发布的报告提到，一名男子错误接受了肝脏手术和一连串失误后导致死亡。
据悉，这名患有肝癌的80多岁的男子接受了卫生局专科医生的检查。
该男子被评估后列入了手术名单。
结果在手术前5天，专家才发现该男子已经有几个月没有做任何影像检查（扫描或X射线），所以他将该男子转到当地卫生局进行紧急CT扫描。
由于当地卫生局手工处理转诊时的错误，没有添加紧急标签，机器故障也延误了该男子的CT扫描，扫描在手术前2天才完成。
但是，这一扫描结果也没有经过当地卫生局放射科医生的评估。
外科医生在该男子预定手术的当天早上查看了图像，竟然没有从扫描中发现该男子有肺部小结节。
虽然手术进行得很顺利，但该男子复查时发现的肺部结节，被诊断为前列腺和肺癌，最终去世了。
副专员Deborah James认为，正是由于一系列的系统失误，DHB未能发现该男子的癌症扩散，从而应该改为接受姑息治疗。
结果现在只能是建议卫生局向该男子的家人道歉，并采用紧急沟通措施来完善术前检查报告。
给药变成了“毒药”
脚疼患者过敏而死
如果 说以上两件报告已经够让人震惊了，那么下面这才是真的“恐怖”。
Vanessa Caldwell博士公布的最新一份报告中，提到了一名男子因为注射了令其过敏的药物导致死亡，而问题出在数据库记录不准确。
报告中说，卫生局记录过敏信息的系统是不充分的，而且不同地区卫生局之间存在不一致的情况。
这名患者在旅行途中因脚趾疼痛接受治疗。
当时， 他在Hutt Valley一家医疗机构接受 了氟氯西林的静脉注射。
就在3周前，他在服用过期的氟氯西林片治疗同样的疾病后，出现了皮肤瘙痒和呼吸急促后昏倒了，被救护车送到了医院急诊部。
在这种情况下，他对这种药物过敏的潜在信息，没有被记录。
这导致他再次被注射了过敏性药物后死亡。
当地医院表示：“我们承认，辜负了我们的病人和他们的家人， 已经向家属道歉，并成立了工作小组来检查报告中指出的需要改进的地方。”
这是当前系统中存在缺点的典型案例。
Vanessa Caldwell博士称，毫无疑问，国家卫生系统的问题导致了这些事件的发生。
国家医疗预警系统是一项与病人国家健康指数挂钩的警报服务。它的目的是在对个别病人做出临床决定时，警告健康和残疾服务部门注意已知的风险。
她建议 包括制定一个"端到端"的程序，当病人出现新的或疑似药物过敏时，制定一个新的出院表格，充分进行审计。
除了道歉，
更需要的是系统性的改善吧……