张文宏:上海重症救治面临挑战

        张文宏：上海抗疫成效初显 重症救治面临挑战

查房、会诊、专家研讨……上海新冠肺炎救治专家组组长、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏医生忙得像个陀螺。一早，在华山医院感染科病房，这位“大白”一间间查房，和主治医生讨论感染过新冠病毒的重症患者的诊疗方案。

张文宏在询问患者病情。

紧接着，张文宏和100余位专家视频连线，会诊各定点医院的重症患者。他在线听到了好消息，“有一例危重型患者，两次核酸阴性；还有3例基础病重症患者由原先的基础病重症转为轻症”……连线结束，他快速接受了记者专访，后面，他还有一场专家讨论会要参加。

张文宏和专家连线会诊各定点医院的重症患者。

张文宏介绍，上海从4月初以来每日最高2.7万例感染，到目前逐渐降至每日2万例左右，病毒传播的基本再生数，也从R0=9.5左右，降低至现今的有效再生数Rt=1.0左右。特别是疫情最为严重的浦东，率先将有效再生数Rt降至1以下。虽然疫情仍存在较高反弹风险，但好消息是管控区外的社会面病例数呈逐步下降趋势，部分行政区已实现社会面筛查全阴性。

后续的社会面清零工作仍然非常艰巨，需要予以充分重视。特别是因为病例数量的增加，脆弱人群的救治挑战开始呈现。

基础疾病的救治，是一个严峻的挑战

张文宏说，在临床救治时面临的重症病例患者，几乎都合并有严重的多脏器基础疾病，且病情危重，包括晚期恶性肿瘤，严重心血管疾病（冠心病、心力衰竭、高血压等），神经系统疾病（脑出血、脑梗等），肝硬化终末期，糖尿病、尿毒症等。死亡的直接原因，大多是基础性疾病导致。这些患有严重基础疾病的患者，同时感染了新冠，虽然新冠引发的肺炎不一定严重，但基础疾病的救治，仍是一个严峻的挑战。

新冠流行之前，有着多脏器严重合并症需要长期治疗的病人，一般来说是在原来治疗机构或是护理机构治疗的。在新冠疫情爆发期间，这些病人会集中收治在新冠定点医院。他们患有较为严重的多脏器功能不全，当合并新冠感染时，部分患者即便新冠本身肺炎症状不重，在计算新冠肺炎死亡病例时，仍将这部分因基础疾病死亡的病例计算在内。

武汉新冠肺炎病死率最高的时候达5%以上。今天，奥密克戎新冠变异株流行以来，即便把基础疾病死亡的病例计算在内，上海总病死率维持在0.0178%（87/48.8万），而其中新冠重症肺炎死亡占比很低。目前对病死率造成最大影响的，是高龄患者与基础疾病患者的病故，这是上海当前救治面临的最大挑战。

上海汇集了全市临床诊疗经验丰富的360余名重症医学专家，加上外省市支援的专家，共同组建了9支重症救治团队，进驻8家市级定点医院，对新冠重型、危重型和新冠阳性合并基础疾病重症患者，实行集中管理和综合治疗。为了提升新冠定点医院的专科救治能力，市级定点医院母体医院还组建了医院多学科专科治疗组，成立了15个专科53位临床经验丰富的市级专家团队，利用紧急开发的会诊平台系统，对市级定点医院重症患者实施多学科联合查房会诊，一人一策开展治疗，及时调整治疗方案，尽最大努力挽救重症患者的生命。

未来，我们要建立更为科学的救治体系

张文宏介绍，下一阶段，应对传播率极高的奥密克戎病毒，一方面要让新冠定点医院成为不仅仅是救治新冠肺炎的医院，更是救治新冠阳性但基础疾病更重的患者的综合性医院，大力推动各专科力量的投入，给核酸阳性脆弱人群提供与疫情前同质化的专科治疗。

另一方面，要大幅度提升前阶段因为担心疫苗副作用而没有接种的这部分人群的疫苗接种。已经有很多证据证实，这部分人群接种疫苗的不良反应率不高，但是不接种带来的重症和死亡风险极高。在上海，出现重症肺炎症状的新冠患者，绝大多数是没有接种疫苗的老年人或者基础疾病患者。因此，应该进一步推动疫苗接种，对疫苗接种有困难的老年人与长期基础病患者，可以积极地送疫苗上门。张文宏说，只有把他们保护好了，我们才有勇气说：我们有条件摆脱疫情对我们的影响了。

郑军华：特别关注疫情防控中的“一老一小”

4月24日上午，记者在上海新国际博览中心方舱医院见到了这所医院总指挥、上海交通大学医学院附属仁济医院党委书记、上海首批援鄂医疗队领队郑军华。

郑军华在仁济医院出征新国际博览中心方舱医院时勉励医护工作者

郑军华说，要特别关注这“一老一小”，这是上海此次疫情防控最大的特点。

上海常住人口多达2500万人，老龄化程度高。老年人多半有些多器官慢性疾病，如支气管哮喘、冠心病、心功能不全、高血压、脑梗后遗症、阿尔兹海默症、糖尿病等。在新冠影响下，这些基础疾病会有一定几率转成重症。现在，新冠肺炎直接导致死亡的很少见，病人可能很快转阴，但这是一个免疫过程，用通俗的话说，就是受到一次“免疫打击”，免疫系统是我们的保护屏障，一旦受影响，就容易加重其他疾病。

另一方面是儿童，其免疫机制正在发育。一些有哮喘、过敏情况的儿童，感染新冠后也可能加重本身的疾病。

目前，郑军华在上海新国际博览中心方舱医院参与工作。这家方舱有床位1.4万张，已收治30299人，累计出院22050人。“一老一小”群体中，目前在院的15岁以下有500多人，60岁以上1575人，70岁以上281人，最大年龄101岁。

郑军华说，出院人数高，说明这个疾病对多数人来说，确实能较快恢复；但从传染病角度说，要控制传染源、切断传播途径、保护易感人群，这个原则不能变。

郑军华组织医护工作者开会研究方舱医院管理

上海多个方舱医院升级改造，具备一定医疗急救功能

郑军华介绍，除了方舱医院外，上海还有市级8家和每区2家的阳性感染者收治定点医院，专门救治感染新冠合并有基础病的患者。目前看来还不够，需要把更多医院转化为收治新冠感染者的医院，但这要把握一个平衡。如果大量医院都转为收治阳性人群，那么百姓日常看病和急诊恐怕要受到挤兑。

根据国家卫健委和上海市卫健委部署安排，对几个大型方舱医院的床位进行改造，使其具备一定的医疗急救功能。按照医院标准，已经完成对两个舱内约2000张床位的升级改造。目前已收治不少病人，以老年人为主，这里也可以作为一个中转，有救治不了的病人，再转到定点医院——目的是收治更多病人，贯彻“四应四尽”。

直击ICU：坚持“动态清零”，全力救治老年患者

4月23日，记者走进上海交通大学医学院附属仁济医院南部院区（定点医院）的ICU（重症加强护理病房）病区内，病床整齐排列，病区内危重症患者以高龄老人为主。床头的监护、治疗仪器不时发出“嘟嘟”的提示音，时刻监测着患者的生命体征。

工作站内，身穿防护服、全副武装的医生护士正忙碌着：记录病人信息、接听工作电话、备药、整理器械；检查患者的生命体征、调整呼吸机参数；帮助病人适应俯卧位呼吸、翻身、检查调整补液速度、记录患者体温……

14时，上海交通大学医学院附属仁济医院重症医学科主任皋源脱掉被汗水湿透的防护服，和感染科、呼吸科等科室的主任一起，准时出现在了会议室里。

这里，每天下午都会举行线上会诊。定点医院内的医生和母体医院的专家就在院重症患者的诊疗方案，逐一探讨，精准制定“一人一策”。

23日讨论的这位患者病情复杂，患有精神疾病，突发急性脊髓炎、横纹肌溶解、肝肾功能不全，后期又出现消化道出血，但新冠的临床症状较轻，CT显示有少许的肺部渗出。经过紧张的讨论，十余个科室的主任们共同制定了全新策略。

“从重症救治上看，本次奥密克戎病毒株诱发的新冠肺炎重型、危重型相较于之前的病毒株发生率低。但奥密克戎传染性极强，尤其是患有基础性疾病的患者感染后病情会加重，而这类病人的数量较多，基础性疾病有不同特点，带来治疗的复杂性。”皋源说，一方面新冠肺炎的治疗，正按照第九版诊疗方案进行；另一方面利用多学科诊疗模式（MDT），对复杂病症讨论，形成更加精准的治疗方案。

仁济南院于4月3日收到改为定点医院的通知，4月7日中午正式收治病人，主要收治儿童、血透、孕产妇以及有合并症的成人新冠患者。

“为了最大程度利用好资源，我们对重症监护室的建设始终本着病房设置足、人员配置足、把患者收治足的原则。”上海交通大学医学院附属仁济医院副院长王争说，ICU是救治新冠危重症患者的“主战场”，这里有50余张重症床位，抢救的老人中最大年龄为97岁；此外还有480余张儿科床位。“基础性疾病的诊疗还是按照专科化的设置，我们尽量恢复成定点医院以前的学科建制，让合适的医生去看合适的患者，发挥有限力量的最大潜能。”

14时半，王争刚刚吃完午饭。他告诉记者，目前临床资源十分紧缺。医院核定床位600张，目前建设目标是892张床位，也就是按照约150%的效率运营。“场地、人手充分发掘潜力，医护人员几乎不轮休，能够进一步腾挪的空间相当有限了。”

上海申康医院发展中心主任王兴鹏表示，本轮收治的重症患者中，呈现两个特点：一是老年患者的比例比较高，目前在市级定点医院患者中，70岁以上老人占比接近三成；二是合并基础性疾病的患者比例比较高，超过60%，其中合并3种以上基础性疾病的占比四成。

上海坚持防止轻转重与重症救治并重、新冠救治与基础性疾病治疗并重、中西医治疗并重三个原则，汇集全市临床诊疗经验丰富的360余名重症医学专家，加上外省市支援的专家，组建了9支重症救治团队，进驻8家市级定点医院，对新冠重型、危重型和新冠阳性合并基础性疾病重症患者，实行集中管理和综合治疗。

皋源说，一旦疫情管控放松，病毒会广泛传播，大量重症出现，反过来挤兑医疗系统，形成一种恶性循环。

“现在上海累计感染者已超45万，其中老年患者增多，高龄叠加基础性疾病、疫苗接种率低，令他们的生命健康受威胁较大。”皋源说，加快“动态清零”，对于有基础性疾病的老年患者是最大的保护。

“重症八仙”有3位已抵上海

4月7日，“重症八仙”之一、中山大学附属第一医院重症医学科主任管向东就接到国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制医疗救治组通知，奔赴上海支援，与全国重症专家一道指导上海新冠肺炎医疗救治相关工作。

4月21日，刚结束吉林支援工作没几天的四川大学华西医院重症医学科教授、华西天府医院院长、“重症八仙”之一的康焰也紧急奔赴上海，将围绕新冠肺炎重症患者开展医疗救治工作。

另外，东南大学副校长、中大医院重症医学科主任医师邱海波，也作为国务院联防联控机制综合组上海工作组医疗救治专家奋战在抗疫一线。

4月18日，邱海波教授曾在采访中表示，从目前收治的情况看，新冠病毒感染人数多，老年感染者也随之增加。老年人往往伴有多种基础性疾病，容易演变为重症，需要引起高度重视。对于重症病例要一分为二地看，一种是单纯因为感染新冠病毒从轻症发展为重症，另一种是多种基础疾病叠加新冠，两种情况都会给生命健康带来威胁。目前，上海正努力做好“关口前移”，避免无症状感染者和轻型患者发展成重症。

张伯礼等名医会诊，上海推出中医救治新冠危重症患者“加强版”

自本土新冠疫情发生以来，上海全市中医医院和综合医院中医队伍积极参与定点医院、方舱医院中医药救治工作，与来自各省市的援沪医疗队一起奋战在抗疫一线。所有定点医院和方舱医院实现中医师队伍和中医药救治的覆盖。

为发挥好中医药在危重阶段“截断扭转”的重要作用，上海市中医药管理局创新组织模式，专门组建了市级中医专家组定期开展中医会诊“加强版”，每晚固定时间举行市、区定点医院危重病例会诊和讨论，明确工作要求和联系制度，每日统计危重症病例中医药救治情况，保证所有危重患者均能及时得到市级专家组的集体会诊。张伯礼院士、刘清泉院长等专家也欣然受邀，加入每天的会诊和病例讨论，不仅整体提升了上海各定点医院中医药救治的水平，更是针对每一位疑难重症患者，使中医辨证论治能精准到位、“圆机活法”理念能及时体现。

上海市新冠肺炎医疗救治专家组成员、曙光医院张炜主任谈到，与他在香港参与国家援港中医专家组工作中看到的情况相似，奥密克戎变异株对老年人群危害最大。此次专家共识，提出在祛邪同时，应注意保护正气。围绕“紧急对症救标”和“保护机体正气”两个方面，抓住主要症状和核心病机确定好中西医结合临床救治方案策略。专家共识中也强调了应特别重视急救中药注射剂的选用，拓宽给药途径，及时扭转危重趋势。“共识”还有一个亮点就是增列了针灸疗法，不仅适用性强，也是对传统中医急救疗法的一次有效延伸。

据悉，随着定点医院工作安排，上海龙华、曙光、岳阳、市中医等4大中医区域医联体牵头单位，还将联动各区中医单位，通过派出中医专家、开展场外视频巡诊、会诊等方式，持续加强对区定点医院和方舱医院的技术支撑，助力上海打赢疫情防控攻坚战。