医改新思路：构建医患利益同向，服务网格化的新型健康保障体系

因此要建立一种全新的激励机制，让医务人员能从全民健康水平提升中获得比治病更多的收益，其路径就是全面推进整合型医疗卫生服务体系建设。

本文将从宏观角度阐述中国医改顶层设计新思路，致力打造以提升全民健康水平为目标，服务网格化的新时代健康保障体系，该设计有三大优点：

服务网格化：居民人人都有自己的家庭医生和专科医生，医生人人都有自己特定的服务人群；

医疗公益化：医生薪酬主要与服务人群的健康水平挂钩，与医疗业务量逐渐脱钩；

纵向联动化：医联体纵向紧密整合，省市县乡村五级联动，基层首诊、逐级转诊、上下联动。

一、新型健康保障体系框架-整合型医疗卫生服务体系

要解决医疗体系碎片化与分级诊疗体系坍塌难题，建立以健康为中心的新型健康保障体系，必须大力发展紧密型医联体，具体做法如下：

（一）医联体网格化

1、医联体基础架构

县域医共体。县域以县级医院为龙头，整合乡、村公立医疗机构，组建1-2个紧密型医共体，50万人口以下县域只组建一个医共体，50万人口以上可组建两个医共体。

城市医疗集团。在地级市的城区，以市级医院为龙头，整合城区二级以下公立医疗机构，组建2-3个城区紧密型医联体--城市医疗集团。

城市医疗集团与县域医共体网格化，可将全人群纳入到健康管护体系之中，让每一位居民都拥有为自己健康尽责的医疗组织。

2、医联体纵向整合

为提升医疗服务能力，各市级医院除了牵头组建城区医联体，还要纵向整合辖下的县域医共体，实现定向转诊与帮扶。

省级大三甲医院作为区域医疗中心，不作为医联体基础架构，只负责与省辖下的市级医疗集团建立上下联动的合作关系，参与市县的医联体网格。

通过纵向整合，实现每一家省、市、县、乡、村医疗机构都拥有各自的服务区域与服务人群，减小同级医疗机构之间的横向竞争；再通过下文所述医生薪酬改革，逐步推行固定工资制度，减小医联体内部医疗机构的纵向竞争。通过划定服务人群，削弱医疗机构横向与纵向竞争，才能促进医疗逐步回归合理，从而全面提升卫生经费的使用效率。

（二）服务人群划分

在医联体组建中，服务人口意味着稳定的患者来源，充足的医保资金与公共卫生经费打包，因此一定要保证各牵头医院的既得利益，否则后续整合很难完成。服务人口划分的依据就是服务指数，其参照两个指标：诊疗人次与医疗总收入，两者各占50%权重。

用服务指数来评价牵头的市级或县级医院服务能力，按照服务指数比值来划分服务人口，以行政区划为基础，划分各牵头医院所在医联体的服务范围。为后续医疗资源整合与服务推进方便，尽可能以行政区划为基础，而宁可在服务人口上稍作折中。

比如：某地级市，两家市级医院服务指数分别占比60%、40%，则服务人口就按6：4划分。县域如果人口50万以下，就只成立一家医共体；如果人口超过50万，就参照服务指数来划分。在纵向整合中也遵循同样的原则，根据省级或市级医院的服务能力，向下划分辐射区域范围与服务人口。

（三）健康服务网格化

1、家庭医生团队网格化

健全初级卫生保健体系，实现乡镇（社区）、村（街道）一体化。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）平均划分服务人口组建家庭医生服务团队，保证每个团队有2名以上的家庭医生，以确保服务的连续性。

将公卫、护理、后勤、医技等人员按岗位平均分配到家庭医生团队中去，尽可能确保每个家庭医生服务团队中都包含有家庭医生、社区护士、妇幼保健、计划免疫等岗位人员，形成合力真正提供团队式服务，为后续以团队为对象的健康绩效的考核与发放奠定组织基础。村医按照行政区划纳入分包的家庭医生团队中去，待遇参照乡镇分院聘用人员，真正实现乡聘村用。

2、专科医生团队网格化

这是本人比较新颖的观点，主要出发点是专科医生之间恶性竞争，会导致小病大治过度医疗，所以要在逐级转诊的思路下，给每个专科医生团队划分服务范围。

以牵头的市级或县级医院临床科室医疗组为专科服务团队，按照人口平均划分各团队的服务范围，并与相应区域的家庭医生团队共同组建全科-专科联合服务团队，畅通上下转诊渠道。

比如：某县医院泌尿科有两个医疗组，那么就按服务人口平均划分服务范围，各组与相应乡镇分院家庭医生团队建立一对一联系，让各组拥有稳定、均等的病源，减小乃至杜绝横向竞争。

二、新型健康保障体系杠杆-健康保险体系

要让医务人员能从促健康而不只是治疾病中得红利，医疗保险就不能只用于支付医疗费用，不能只按服务项目支付，而要转变为健康保险，为此必须做到两点：

1、支付方式改革

要让医务人员全心全意促健康，必须将医保资金总额按人头打包给紧密型医联体，实行结余留用、超支不补的激励约束机制，鼓励医联体内部医疗机构通过合理医疗与加强健康管护两条路径来节约医疗支出，扩大医保结余，在弥补医务人员因患者减少带来的收入降低的同时，还能源源不断获得待遇提升的健康红利。

因为医联体已经网格化覆盖全人群，所以医保资金将全额打包给城区医疗集团和县域医共体，这意味着医保资金将作为市级及以下医疗机构保底的运行经费。省级及以上医院，由财政重点保障，退出医保蛋糕竞争，减轻对基层的虹吸效应，逐渐回归收治疑难重症的本途。

医保资金向医联体整体打包还不够，需要在医疗服务网格化基础上二次打包给家庭医生服务团队，结余的医保资金作为家庭医生-专科医生联合服务团队的健康绩效（后文详述）。为规范医疗行为，落实控费责任，还需同步推进按病组付费（DRGs付费）。

因为家庭医生团队签约对象有限，导致医保统筹层次较低，在医保资金二次打包给家庭医生团队时，在改革初期大病保险的医保支出仍由医联体统筹支付，不纳入家庭医生团队医保资金包干，以排除偶发大病造成家庭医生团队医保超支。为鼓励家庭医生加大疾病筛查力度，实现早发现、早治疗，对筛查出疾病而增加的医疗支出暂不从医保资金打包中扣除，防止家庭医生团队为追求医保结余而不愿做疾病筛查。等到居民健康管理工作全面铺开走上正轨，大病保险、健康筛查医疗支出，一并纳入家庭医生团队包干资金，引导各团队将大健康落到实处。

2、扩大支付范围

现在对于医保资金打包给医联体尚有法理上的质疑，理由是医保资金只能支付医疗费用，怎能用于发放医务人员薪酬，这是典型的思维固化恶果。

医保资金打包给医联体节余留用，并不只是用来发医务人员工资，而是用于支付健康促进费用，其中包括医务人员人力成本，所以才被误解为将医保资金用于发医务人员工资。

医疗模式要转变为健康模式，需要医务人员改变现在坐等患者上门寻求医疗服务的被动方式，将更多精力用于面向服务人群提供主动的健康教育、健康促进与健康管理服务。

比如：疾病早筛离不开健康体检，健康体检需要人力与耗材成本，这就应该由医保买单，从医保结余中支出，既让医务人员劳有所得，又使医保资金效用最大化。

如果医保资金只能用于支付医疗费用，只会误导医务人员做大医疗蛋糕，期望老百姓多得病、早得病，这悖于医疗公益的内在要求。

三、健康保障体系基石-医生薪酬制度

居民健康提升得依靠医务人员，保证医务人员不因居民健康提升患者减少导致收入降低是新时代健康保障体系有效运行的基石，出路就在于医生薪酬制度改革，推行健康绩效工资制度，具体内容如下：

1、省级医院

省级医院不在医联体网格化之内，不能享受医保资金积余的红利，所以得由财政保障医务人员较高的工资收入，实现全面预算管理，工资模式则完全实行固定工资制（年薪制），与业务量完全脱钩。

财政保障省级医院医务人员工资的可行性在于：一是省级医院数量有限，财政保障压力较小；二是患者就医惯性形成，省级医院实行固定工资制后医疗收入不会下降太快；三是医疗服务价格调整，提高疑难重症收治效益。

省级医院医务人员工资由两部分组成：基础年薪与健康绩效。

基础年薪：取当地社会平均工资3-5倍作为工资基数，参照历年实际工资收入，根据岗位、职称、工龄等制定基础年薪标准，以医疗服务质量、患者满意度等作为考核依据，采取按月预发，年终考核后决算的方式发放。

健康绩效：主要来自于对基层帮扶的收入，鼓励业务能力突出的专家下沉到所在医院包干的地级市开展带教坐诊、手术指导、医疗质控等服务，由受帮扶医联体支付相应健康绩效，让专家走穴合法化、阳光化，最大化利用尖端的专家资源，而市级以下医院也因为大病不出市而节约更多医疗支出，让患者能在家门口享受高水平医疗服务，实现多方共赢。这会产生一种导向，省级专家会主动分流轻症患者回当地治疗，专家会同时随着患者一起下沉。

2、市级或县级医院

市级或县级医院医务人员薪酬也分为基础薪酬与健康绩效两部分，与省级医院完全实行固定工资不同，市级或县级医院与业务量挂钩的绩效工资暂时予以保留，形成省级-市级-县级激励力度阶梯，鼓励医生接诊由上级医院分流下来的轻症患者。

（1）基础薪酬：按事业单位工资制度保留下来的基本工资，约占比30%。

（2）健康绩效：包括三个部分。

医疗绩效：跟业务量挂钩的绩效工资，发放办法按现行绩效制度执行，发放金额压缩一半，占工资总额比重由当前60%降为30%左右，因此而节约的年终收支结余按岗位系数平均发放（岗位系数见后文），以提高固定工资比重，缩小收入差距，减小激励力度；

帮扶绩效：对医联体内部下级医疗机构的帮扶绩效，由下级医疗机构支付；

医保积余：医疗服务网格化，每个专科医生都被纳入了家庭医生-专科医生联合团队，联合团队结余的医保资金按比例在家庭医生团队与专科医生团队中分配，专科团队内部二次分配作为专科医生健康绩效。

注：（1）医保结余在医联体内部分配方法：

县级（或市级）牵头医院与乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）按医疗技术人员数量比例分配医保结余资金，村医纳入乡镇卫生院或社区卫生服务中心统一计算。 举例：某县域医共体，县级牵头医院共有医疗技术人员1000人，乡村两级医疗机构共有500人，则县（专科团队）、乡（全科团队）两级医保资金分配比例为2：1。其中，某个家庭医生-专科医生联合服务团队签约人群共节约医保资金60万元，则牵头医院专科医生团队分得40万元，乡镇家庭医生团队分得20万元。

（2）专科医生团队内部健康绩效分配办法

专科医生健康绩效=岗位系数占医疗组总系数比例×专科医疗组健康绩效 专科医疗组健康绩效=该组接收转诊人次×每转诊人次绩效值 每转诊人次绩效值=专科医生团队医保结余总额÷专科团队总转诊人次

<岗位系数>:根据职称等级，确定团队每一位成员岗位系数，具体可参照三明薪酬改革，根据年薪标准倒推岗位系数：

主任医师 3.0、副主任医师 2.5、主治医师 2.0、住院医师 1.5、乡村医生1.0；技师、药师类系数年薪按照同级别医师 80%核定；护师类系数按照同级别医师类 70%核定；行政后勤人员系数按照医师类平均系数的 40%核定；

<设计目的>:跟转诊人次挂钩是体现多劳多得，也为调动专科医生接收基层转诊的积极性。因为专科团队包含牵头医院所有专科，各专科发病率有较大差异，比如内分泌、心血管专科，由家庭医生转诊的患者必然多于眼科、骨科等专科，平时承担的健康指导任务也重，应该分得更多健康绩效。各专科都以医疗组为单位提供服务，医疗组内部不再细算劳动量，而以岗位系数来分配。

3、乡镇卫生院或社区卫生服务中心

乡镇卫生院或社区卫生服务中心医务人员薪酬也分为基础薪酬与健康绩效两部分，与市级或县级医院一样，与业务量挂钩的绩效工资仍予以保留，以提升基层医务人员积极性，将常见病、多发病留在基层首诊。

（1）基础薪酬：按事业单位工资制度保留下来的基本工资。

（2）健康绩效：包括三个部分。

医疗绩效：跟业务量挂钩的绩效工资，比重适当提高，保持在50%左右，加大激励力度，留住患者；

医保积余：所在家庭医生团队所获得的医保积余资金；

公卫绩效：所在家庭医生团队按服务人头获得的公共卫生经费。

注：家庭医生团队内部健康绩效分配办法

团队成员健康绩效额=该成员岗位系数×每系数健康绩效金额 每系数健康绩效金额=团队总健康绩效金额÷团队总岗位系数

家庭医生团队健康绩效总额包括：医保资金积余分配与公共卫生经费两部分，岗位系数参照专科医生。

四、几个关键配套措施

1、全面实施药品耗材集中采购

扩大集采范围，实现常用药品与耗材品种全覆盖，挤压药品耗材价格水分，通过医保资金打包转化为公立医疗机构的健康绩效，让公立医院医生薪酬阳光化，最终让药品回扣退出历史舞台，斩断药品回扣对医务人员追求诊疗量的错误激励。

2、持续深化医生薪酬制度改革

上文中，除了省级医院全面实施固定工资的年薪制，省级以下医院仍保留了跟业务量挂钩的医疗绩效，目的有三个：一是减少改革阻力，实现平稳过渡；二是避免医疗体系由过度医疗迅速转变为医疗不足；三是越往基层医疗绩效越大，医生积极性由下而上逐渐减弱，引导患者自上而下逐级分流，最终实现分级诊疗。

当家庭医生能够通过主动服务，与签约居民建立牢固、互信的合作关系，患者基层首诊、逐级转诊的就医习惯养成；同时，专科医生与家庭医生建立起紧密的合作关系，严格按照网格化体系划分的服务范围提供主动服务而不逾界，医疗服务不再是医生创收的手段，而成为向特定服务人群提供的一项健康服务，此时就可以全面推行固定工资制，彻底废除与业务量挂钩的医疗绩效，完全由与居民健康水平挂钩的医保结余作为健康绩效来激励，医疗才能真正回归合理与公益。

3、采取综合措施避免医疗服务不足

按人头支付最大的弊端就是医疗不足，尤其在医生薪酬与业务量完全脱钩之后，此时必须通过以下措施来防范：

钱随人走：签约居民对服务不满意，可以在下一个签约年度，选择不同的医联体或同一医联体不同的医疗机构作为健康管护主体，公共卫生经费与医保资金人头费相应转移，以促进医疗服务改善。

自由就医：与国外医院不设普通门诊只接收转诊不同，中国医院都自设门诊，老百姓可以自由就医，这本身就是防范医疗不足的有效手段。医疗服务网格化只是鼓励医务人员主动服务，建立与签约对象牢固的服务关系，引导患者逐级转诊而非强制转诊。

资格处罚：通过调查签约居民的满意度，对服务不佳且不加改正的医务人员或医疗机构，取消其参与健康管护的资质，剔除出网格之外，失去获得健康绩效的资格。

综合考评：为防止医生服务团队一味追求医保资金积余增长，将住院医疗费用分解到门诊让患者自付，将人均医疗支出、人均自付医疗费用、每百人就医次数等作为健康绩效的考核指标，借助信息化手段将社区药房的零售费用纳入医疗费用支出统一计算，堵住让患者自购药品节约支出的漏洞。

适度竞争：民营医院根据自愿原则，可以选择参与或者牵头组建医联体，也可以与公立医疗机构错位发展，以开展高水平特需服务为方向，满足群众多样化的就医需求，通过竞争促进公立医院改善服务。

4、信息化系统支撑

从签约人群管理，上下转诊开展，到医保结余、人均医疗支出、人均自付费用计算，都离不开信息化系统支撑，一定要打破信息孤岛，实行全国联网，让家庭医生能全面掌握签约居民所有的就医信息。

为每一位居民建立覆盖全生命周期电子健康档案，通过手机APP可实现所有健康服务，借助可穿戴设备实现健康指标监测自动化、实时化，让信息化成为医患健康服务的桥梁。

结束语:

此设计结合了整合型医疗服务体系建设，与家庭医生签约服务的守门人机制，将医联体整体控费的组织目标落实为全科-专科医生追求结余的个体目标，极大提高了实践性。此方案远未完善，王阳明心学主张知行合一，理论可以指导实践，实践可以提炼经验，理论与实践结合为一。医改需要忠实的践行者，从实践中发现问题，解决问题，为医改提供经验指导，改革允许犯错，无为远比犯错更可怕。