肺炎链球菌

其实很多谣言都是新瓶装旧酒，换汤不换药，把以前的传过的谣言，换个时间、地点、人物或者把疾病换个名字，就重新出厂了，对于这些谣言，你只要简单的搜索一下就能发现好几年前就被人传过了。当然还有一些新编造的谣言，尤其是挂着什么医学、专家的名号，对于大多数普通人来说，要辨别这类谣言相对困难。当大家看到这样似是而非的言论时，可以持怀疑态度，尤其是这些言论明显有悖于常识时，不要轻易相信，可以关注和咨询相关的权威机构（比如丁香医生，我们疾控中心的微信公众号什么的），让他们来予以解答。千万不要抱着宁可信其有，不可信其无的态度来转发，虽然谣言过五百了，造谣者就有理由入罪了，但是三人成虎，谣言传播造成的影响远不是惩治造谣者就能马上消除的。

愿谣言止于你我。

正文

专栏的之前几篇文章分别介绍了狂犬病，手足口病和霍乱，巧合的是这三种病分别属于甲、乙、丙三类法定传染病，霍乱属于甲类，狂犬病属于乙类，手足口病属于丙类。今天我们来讲一个不属于法定传染病的病原菌。为什么不像前面那样从疾病开始讲，比如肺炎？那是因为引起肺炎的病原实在是太多太复杂了，哪里是一篇文章能够讲的清楚的，内容都够写一本教科书了，例如：

肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是引起肺炎最常见的细菌，造成 5 岁以下儿童近一半的死亡病例是由这两种细菌引起的。呼吸道合胞病毒是引起肺炎最常见的病毒，其次是流感病毒。

所以，本着便于介绍和理解的想法，我们挑选了其中一个来讲一讲。

肺炎链球菌（Streptococcus pneumonia，文中简称为肺链）最早是在1881年由美国的一位军医George Sternberg和法国的一位微生物学家Louis Pasteur分别从病人身上分离得到的。肺炎链球菌属于链球菌属，而链球菌属中能够使人致病的除了肺炎链球菌外还有A群链球菌（能够引起猩红热等疾病，这个下回再分解）。

肺炎链球菌可存在于健康人的鼻咽、咽喉和口腔中，也就是说肺炎链球菌是人体上呼吸道的正常菌群（正常菌群的相关知识可以参考耐药菌的那些事 - 知乎专栏），有一定比例的健康人是携带有肺炎链球菌的。那么这个比例是多少呢？研究显示，健康人携带肺炎链球菌的比例大概为40%~70%。婴幼儿鼻咽携带率在发达国家可低至27％，在发展中国家可高达85％。而一项在冈比亚的调查发现，当地1月龄以内的婴儿肺炎链球菌的携带率甚至达到了93%。

虽然我们当中有很多人都携带有肺炎链球菌，但是在正常情况下，寄居在我们上呼吸道的肺链更像是一位“忠臣”，能够安分守己，恪尽职守。不过，当我们出现比如受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等情况时，我们的这位“忠臣”可能就会摇身一变成为“反贼”，开始造反谋逆了。

肺炎链球菌病的现状

肺炎链球菌能够引起的疾病有很多，除了顾名思义的肺炎外，还有脑膜炎，中耳炎，菌血症等等。在美国，肺炎链球菌每年大约引起2000例脑膜炎，8000例菌血症，106000~175000例肺炎，同时还引起3100000例5岁以下儿童的急性中耳炎。而在2005年,世界卫生组织估计每年有160万人死于肺炎链球菌引发的疾病，其中有70~100万是5岁以下儿童，而且大多来自发展中国家。

而在我国，肺炎是5岁以下儿童五大死因之一。遗憾的是，由于我国还没有建立包括肺炎链球菌在内的呼吸道病原菌的监测体系，所以我们对于肺炎链球菌所造成的疾病负担还所知有限。我们只能从一些来自医院的研究中一窥肺炎链球菌的只鳞片爪：

北京、合肥、兰州、上海、昆明等城市多个临床研究均显示，肺炎链球菌是肺炎或呼吸道感染患儿的首位细菌性病原，约占11％～35％。北京儿童医院1953～2002年对断续收集的202例肺炎死亡5岁以下儿童的肺组织进行检测，其中57％存在肺炎链球菌感染，显示肺炎链球菌是我国儿童肺炎致死的重要原因。

根据荚膜多糖抗原性的差异，肺炎链球菌目前已发现了90多种血清型，虽然所有的血清型都可能致病，但是研究发现引起侵袭性肺炎链球菌病（是指肺炎链球菌侵入与外环境无直接相通、原本无菌的部位和组织所致感染，简称IPD，其中80%~90%是菌血症肺炎，5%~10%为脑膜炎，胸膜炎和关节炎等不足5％）的血清型主要集中在其中的二十种里。

从上图中我们可以看到这20种血清型引起的IPD病例占到了总病例数的70%以上，所以如果我们能够针对这20种血清型做好预防，就能有效减少肺炎链球菌引起严重疾病的数量。也正是基于这个事实，才有了后来的多价肺炎链球菌疫苗。

肺链血清型的意义：血清型（群）的定义我在曾经的“二号病” - 知乎专栏做过解释，就不再赘述了。肺链的血清型是根据其荚膜多糖的抗原性来加以区分的，而同时肺链的这个荚膜多糖能够诱使我们的免疫系统产生血清型特异性的保护性抗体，使得我们能够抵抗对应血清型肺链的侵袭。

嗯，又到了该讲讲传染病三要素的时候了。

传染源

健康带菌者和患者。

传播途径

以飞沫传播的形式定居于人的鼻咽部。

易感人群

肺炎链球菌可以侵犯全年龄组的人群而引起疾病，但主要影响2岁以下儿童和65岁以上老人。在5岁以上的儿童以及成年人中发病率较低，发病率随年龄的增长而提高。而有以下特定基础疾病会增加肺炎链球菌感染和并发症的危险：

慢性基础性疾病

功能性或解剖性无脾

免疫功能受损

大多数肺炎链球菌性疾病呈散发状态，通常发生在呼吸道疾病更易流行的冬季和早春季节。暴发并不常见，但可在封闭人群（如养老院、幼儿园或其他机构）发生暴发。不过，在非洲脑膜炎带已报道过由肺炎链球菌血清1型所导致的大规模脑膜炎暴发。

一个暴发案例——布基纳法索的高致死性肺炎链球菌脑膜炎暴发 ：在2002年到2005年的24个月内共有249人被确认为是肺炎链球菌脑膜炎，最终有115人死亡，死亡率高达46%。

如何预防肺炎链球菌性疾病？

看了前面的文字，大家就会发现肺炎链球菌很可能就与我们朝夕相伴，随时可能趁虚而入。而要预防肺炎链球菌病，大体上有两个措施：

1.针对性预防措施——接种疫苗

接种肺炎链球菌疫苗是目前最有效的预防肺炎链球菌病的方法 ，同时接种疫苗也是降低肺炎链球菌耐药率的有效手段之一。 在已有疫苗但尚未建议普遍使用，或即将有可用疫苗的疾病中，肺炎链球菌病被WHO列为极高度优先推荐使用疫苗预防的疾病。

目前，我国批准上市的肺炎链球菌疫苗一共有两种:

（1）多糖-蛋白质结合疫苗（PCV）：国际上已上市的PCV有PCV7、PCV10和PCV13，我国目前上市的是PCV7，国家食品药品监督管理局批准的通用名是“七价肺炎球菌结合疫苗”。这个所谓的7价、10价或者13价就是疫苗所覆盖的肺炎链球菌的血清型数量，7价就是7种，13价就是13种，简而言之就是几价的疫苗就能保护我们免于几种血清型肺链的侵袭。值得一提的是，PCV疫苗是可用于2岁以下婴幼儿接种的，在婴儿期基础免疫后，PCV针对IPD的保护性至少可以持续2~3年。

PCV被世界上许多国家引入，其预防效果也得到广泛的认可：美国实施PCV7免疫规划1年后，<1岁儿童中疫苗血清型所致IPD的发病率几乎下降了100％；3年后，在<1岁儿童及20～39岁和>60岁人群中观察到的全部IPD(含非疫苗血清型)发病率分别下降了84％、52％和27％。后续监测发现，实施PCV7免疫规划2年后，5岁以下儿童全部IPD发病率下降75％。

WHO推荐将PCV纳入免疫规划，尤其是那些5岁以下儿童死亡率超过50／1000活产婴儿的国家。

（2）多糖疫苗（PPV）：目前国家食品药品监督管理局批准在我国上市的PPV通用名为“23价肺炎球菌多糖疫苗”。PPV23主要用于成年人和2岁以上高危人群的肺炎链球菌病。PPV23接种后抗体水平升高，并随着时间延长而降低，健康成人一般5年内能维持较高水平。

PPV23不能诱导免疫记忆反应，且由于2岁以下人群免疫系统发育不成熟，PPV23也不能在2岁以下儿童中诱导足够的免疫反应 。这也是为什么PPV不能应用于2岁以下儿童的原因。

美国CDC的接种建议：

65岁以上老人应当接种PPV23，年轻一些的成年吸烟者或者患有慢性疾病的人，如心血管病、肺病、糖尿病、慢性肝炎，也应当接种PPV23；

6到18岁的未成年人以及19岁以上的患有慢性疾病的成年人推荐接种PCV13；

儿童年满5岁时应当完成4剂PCV13的接种。

在我国，肺链疫苗属于第二类疫苗，本着“知情同意，自费自愿”的原则进行接种。

另外，肺链疫苗也不是万全的，它只是覆盖了容易引起严重疾病的肺链血清型，接种了疫苗也不可能完全杜绝肺链感染，所以你还得接着往下看。

2.通用性预防措施——个人卫生

虽然养成良好的个人卫生习惯不是针对性很强的预防措施，其效果也不显著，但是正所谓“善战者无赫赫之功”，它可以在无形中使我们远离很多疾病的侵袭，所以，我还是要把这些老掉牙的东西搬出来，希望诸位能开始慢慢的养成这些良好的卫生习惯。

勤洗手，当没有肥皂或者水的时候，可以使用至少含有60%酒精的洗手液洗手；

当你的手不干净的时候，不要用手去摸你的眼睛、鼻子或者嘴，一定非要摸的话，请先洗手；

当你想打喷嚏或者咳嗽的时候，请用纸巾或者你的袖子捂住口鼻而不是用你的手；

当有人生病时，请避免与他密切接触，比如拥抱、亲吻或共用餐具、杯子等。

当你出现了比较严重的症状，怀疑可能是肺炎链球菌感染时：

及时前往医院就医，并配合医生的问诊和治疗；（不是肺链感染也要及时就医）

避免和其他人接触，以免传染给其他人。

结语

美国CDC早在1994年就逐步建立了主动监测体系（Active Bacterial Core Surveillance,ABCs）用于侵袭性肺炎链球菌病（IPD）的追踪调查，所以他们能够比较具体的估计出每年肺链感染的病例数。而对于肺炎链球菌，我们还不能准确估计它的严重性，我们所看到的可能还只是冰山一角，水面下的部分还需要我们去进一步的探索，这需要我们建立并借助完善的监测体系来实现。

不过，对于肺链疾病的预防，国外的成功经验是值得我们效仿的。虽然我国还没有做到免费接种肺链疫苗，但是疫苗作为有效的疾病预防措施，比起花费惊人的疾病治疗费用，已经是十分经济了。所以在经济条件允许，且对疫苗有足够了解的前提下，不妨给家人买一份这样的“健康保险”。

一直在招募

科普从来不是一个人或者几个人就能够做好的，我们要做通俗易懂的科普，同时也要更贴近寻常百姓家。英雄不问出处，只要你能写出他人读之有益的健康科普来，只要你有志于此，欢迎你加入我们，壮大我们，踏踏实实，一步一个脚印的把科普做好。