结直肠癌筛查：过度诊断有危害

　　在我国，结癌（CRC）是最常见的恶性肿瘤之一。据全国肿瘤登记中心发布的最新数据显示，全国结发病数为37.0万例，居全国恶性肿瘤发病第3位。随着人口老龄化的加重和人民生活水平的提高，未来我国结直肠的发病率将会逐年提高。

　　开展结直肠癌筛查工作对结直肠癌前病变及早期结直肠癌早发现、早诊断、早治疗有重要的临床价值。结直肠癌筛查在国家广泛实施，与此同时，国际肿瘤学界对“过度诊断”的关注和讨论也在增加。

　　一 最新结直肠癌筛查指南问世

　　今年5月，美国癌症协会2018年新版结直肠癌筛查指南刊出，引起巨大反响。

　　我国人口多、医疗资源相对不足，所以筛查技术路线选择上有自己的特色：先利用问卷调查初步评估人群患病风险；重视粪便检测等无创、经济、便携的初步筛查技术；结是我国主要筛查手段。

　　与美国相比，我国非侵入性筛查多采用gFOBT和FIT与肿瘤标志物结合的方式，粪便DNA测试目前在我国应用很少。可视化检查方面，我国我国结肠镜检查收费低，大部分可做到无痛，适合大规模筛查。而CT检查由于其高昂费用现仅用于科研中。乙状结肠镜因无法进行近端结肠检查而基本不用。

　　二 过度诊断情况惊人

　　近期美国胃肠病协会（AGA）发布研究，报告指出，在CRC筛查中过度诊断的情况存在惊人，并且在指南中几乎没有提及，也未在科学或公共辩论中提及。

　　1 过度诊断有何危害？

　　过度诊断定义为在患者一生中不会引起症状或死亡的医学病症或疾病诊断。患者并未从诊断中获益，因为该诊断的“疾病”对于那个个体来说是“无害”的。

　　对于有症状患者的诊断治疗并不是难题，但在癌症筛查中，对无症状和假定的个体进行评估，这种高发病率和高负担率的疾病容易发生过度诊断。另一方面，早期浸润性癌症或癌前病变如果未被检测到或遗漏，则可能发展成恶性疾病。

　　过度诊断对患者个体造成的伤害首先是心理伤害，如焦虑，承受了巨大的精神压力；其次是过度诊断带来不必要的医疗后果和费用，例如强化监测和随访；还有就是过度诊断导致过度治疗，引起短期或长期的副作用或并发症；更别说个体“患病”后放弃正常工作和社会生活等一系列边际效应造成的高昂成本。

　　2 过度诊断

　　从概念上说，早期筛查的并非旨在降低CRC的发病率，而是旨在降低CRC的死亡率。然而，因为结肠镜检查是结直肠筛查中一个重要组成部分，而且不同于其他gFOBT和FIT等检测手段，结肠镜检查本身就是一种预防性筛查，它具有检测和去除息肉的能力，应用较多，所以息肉容易被过度诊断。

　　绝大多数CRC来自癌前息肉，包括和无柄锯齿状息肉。检查和去除这些息肉可以防止它们发展成癌症，从而降低癌症发病率。

　　平均筛查人群中癌前息肉的患病率很高。最近一项国际筛查研究中，癌前息肉患病人数占人群中的32%，包括60岁的个体及超过50%是年龄较大的个体。相比而言，个体平均的CRC终生风险较低（约5%，美国更低，北欧更高，女性低于男性）。

　　因此，尽管大多数癌症是由息肉引起，但如果不去除，将会发展成为临床症状性癌症的息肉比例很低。在CRC筛查期间诊断的大多数癌前息肉被移除没有临床益处。根据定义，这些非进展性的息肉都被过度诊断了，因为它们不会发展成癌症也不会造成临床症状。然而，由于不知道哪种息肉会发展为症状性癌症，因此筛查的成功取决于所有的癌前息肉的高检测和去除率。

　　尽管息肉的过度诊断是筛查中的主要危害，但其在早期筛查中引起的问题较少，结肠镜检查又是所有CRC筛查手段中不可缺失的一部分，所以息肉的过度诊断是早期检测和预防性筛查试验中不可避免的一部分。

　　随着息肉检出率的增加，筛查效果会提高，过度诊断的可能性也会增加。为了平衡这些益处和危害，需要认识到过度诊断的存在并开展大规模、高质量的研究，以达到最佳阈值，以实现息肉检测和清除的益处和危害直接平衡。由于高腺瘤检出率导致更多患者复检频率增加，增加了过度诊断的风险。因此，目前业内的焦点是通过增加腺瘤检出率来改善结肠镜检查质量，这可能会增加过度诊断的比例和程度，增加不必要的成本和监测结肠镜检查相关的危害。

　　3 CRC过度诊断

　　CRC过度诊断是指在筛查时检测到并且在筛查个体死亡之前都不会发展成临床症状性的肿瘤。浸润性CRC的发展历程很难弄清楚，因此，无论它是停止生长，甚至退化，还是完全消失，CRC的潜力都很难可靠地估计。但就像其他癌症一样，CRC中也可能发生非进展甚至退化。

　　CRC过度诊断可能随着限制预期寿命因素的增加而增加，特别是在老年人或者患大量并发症的人群中进行筛查，由于其死亡风险和CRC患病率都较高，可能会出现过度诊断。大于70岁的人随着年龄增加，筛查的有效性下降。

　　4 息肉和癌症的过度治疗

　　对于过度诊断的CRC和息肉的治疗称为过度治疗。

　　与息肉相比，CRC的患病率较低，并且导致癌症相关死亡的风险更高。因此，CRC过度诊断的绝对风险小于息肉，但过度诊断的危险不仅与诊断有关，很大程度上与后续治疗有关。

　　与去除CRC相比，息肉切除更容易、侵入更少，在内窥镜下就能完成，负担较轻。尽管如此，积累的风险和负担不可忽略，在美国，癌前息肉手术切除率正在增加，并且7个患者中就有1个经历了重大术后事件。因此，息肉的过度治疗可能产生比预期更严重的后果，这在筛查计划相关决策中都需要考虑到。

　　三 该如何应对过度诊断问题

　　过度诊断无论国内还是国外，都是一个共性问题。

　　从医生角度看，首先应警惕到过度诊断会发生，才有可能减少其发生机会，否则，一旦过度诊断发生，决策者会不知不觉进入过度治疗阶段。继续寻找新的筛查手断以及标准化癌症筛查方式来实现真正有意义的早期诊断，特别是对肿瘤的异质性有识别力的分子生物水平负的筛查手段大有前途。

　　对于公共卫生体系来说，对那些不必要的筛查（尤其是商业体检）进行约束才能尽可能维护公平。由于我国人口众多，各地发展不平衡，尤其在偏远地区结直肠癌发病率较高，而基层医院内镜医师大多没有经过规范的内镜操作培训，结肠镜检查过程仍有较大可能漏掉病变或过度诊断，故推荐加强消化内镜医师的规范化培训，提高对早期CRC及癌前疾病的识别、诊断能力。

　　对于患者来说，要根据个体实际情况与医生共同做出医疗选择，力争最终基本满意的结局。

　　参考文献：

　　[1]MettleKalager，Paulina Wieszczy， et al.Overdiagnosis in Colorectal CancerScreening：Time to Acknowledge a Blind Spot[J]. Gastroenterology，2018August 01.

　　[2]Wolf AMD，FonthamETH，Church TR，et al.Colarectal cancer screening for average-risk adults：2018guideline update from the American Cancer Society[J].CA Caner J Clin，2018 May30.

　　[3]张政，张澍田，李鹏.2018年美国癌症协会结直肠癌筛查指南解读[J].中国实用内科杂志，2018，38(9)：814-816.

　　[4]潘辉，黄颖烽.我国结直肠癌筛查依从性影响因素的探讨[J].中国肿瘤，2018，27(8)：578-582.

　　[5]高标，陆小新.肿瘤过度诊断的现状、原因及对策[J].医学与哲学，2018，38(6B)：1-6.