局部复发乳腺癌二次保乳术+三维适形放疗能否取代全乳切除术？

　　随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入，以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的手术朝着精准化、微创化的方向发展，保乳患者比例大大提高。研究显示，乳腺癌术后有10%-30%患者发生局部复发且大都出现在术后2-3年，而局部复发后患者的5年生存率仅为42%-49%。对于局部复发后的补救性治疗方式仍然存在着较多的争议。

　　一、挽救性乳房手术切除

　　目前对于局部复发后的标准治疗仍然是挽救性乳房切除，手术方式以改良根治术为主。挽救性乳房切除5年无病生存（DFS）率或无远处转移生存（DDFS）率约50%，总生存（OS）率76-78%，5年局部复发率为8-15%。由此可见补救性乳房切除对控制局部复发有效，是保乳手术复发后良好的补救措施。

　　在过去的10年中，病人的首次腋窝分期手术仅限于前哨淋巴结活检，这就为探讨乳腺局部复发患者腋窝淋巴结清扫术（ALND）的选择留下了空间。有文献报道，挽救性全乳房切除±ALND的局部控制率可以达到85-95%。补救性乳房切除术后一般不考虑胸壁放疗，但对腋窝淋巴结有转移而既往未行区域淋巴结照射的患者，需补充锁骨上/下淋巴结的照射。

　　二、再次保乳手术

　　关于再次保乳手术治疗局部复发的证据很少，文献报道也很有限。术后复发患者再次保乳的指征应十分严格，需要从肿瘤生物学角度探讨短期转移的风险/效益比。保乳术＋全乳放疗后局部复发，再次单纯复发肿块切除后有很高的再复发危险。因此再次保乳术后应包括对肿瘤复发瘤床进行再照射。

　　The NRG Oncology/RTOG 1014研究是一个前瞻性的二期临床研究，旨在评估二次保乳术后部分乳房再照射的有效性和不良反应，以及该治疗是否可以替代乳房切除术。

　　入组患者经全乳房照射（WBI）后出现乳房内复发，再进行肿瘤二次切除术，随后行3D-CRT PBRI。入组患者需满足全乳腺照射后1年以上、小于3cm、单灶性、切缘阴性的乳腺复发患者，并且淋巴结阴性。部分乳腺照射范围为术腔外放1.5cm，处方剂量45GY/1.5GY，每日2次，共30次。

　　该研究主要终点是治疗相关的皮肤，纤维化和/或乳房疼痛不良事件（AEs）。在前55名可评估的患者中，报道的AE分别为1级64％，2级7％和3级<2％，无4级或5级AE。

　　近日，JAMA oncology 杂志再次发表了RTOG 1014研究的次要终点结果，主要包括同侧乳房癌的复发，迟发不良事件（治疗后> 1年），乳房切除术的比例，无远处转移的生存率，总体生存率和循环肿瘤细胞的比例。

　　该研究共入组65名女性，其中58名可进行分析评估（平均年龄：65.12岁[±9.95]；48名[83％]白人）。在复发的同侧乳腺癌中，23（40％）例为非浸润性，35（60％）例为浸润性。在这58例患者中，53例（91％）肿瘤小于2厘米。所有患者淋巴结阴性。44例患者（76％）检测出雌激素受体阳性，33例（57％）孕激素受体阳性和10例（17％）HER2过表达。

　　中位随访时间5.5年。其中4例乳腺癌同侧复发，5年累积发生率为5％（95％CI，1％-13％）。7名患者接受了同侧乳腺切除术，其5年累积发生率为10％（95％CI，4％-20％）。无远处转移生存率和总生存率均为95％（95％CI，85％-98％）。4例患者（7％）发生3级AE，无≥4级AE。

　　研究表明，对于在保乳术和全乳照射后发生同侧乳腺癌复发的患者，90％可以进行再次保乳术辅助部分乳房放疗，可以降低同侧乳房再次发生癌症的风险。这一研究表明，这种治疗方法是全乳切除术的有效替代方法。

　　该研究作者同时表示，由于入组的乳腺癌患者是“精心挑选”的，即风险较低的患者，因此不建议所有首次乳房切除术后复发的患者都采用这种方法，而仅适用于需要再次肿瘤切除且希望避免全乳切除的风险较低的复发患者。