年轻BRCA突变乳腺癌患者治疗要点是什么，这群专家说透了

　　“乳腺外科医生应为患者提供最健全、无偏颇的信息，来帮助患者做出最优选择，‘女性值得更好的选择’。”

　　40岁以下年轻BRCA突变乳腺癌患者的治疗，相较于年龄更大的患者，在治疗上有更多需要考虑的要点，比如手术选择方面是否考虑乳房重建，比如生殖功能和妊娠问题如何解决……

　　今年的ESMO为这种情况开了一个专场，来自欧洲各国的乳腺癌专家汇聚一堂，各抒己见，为全球的医者提供了建议。

　　病例介绍

　　首先是来自意大利Hospital of Prato的医生Amelia McCartney为与会者呈现了一份典型的年轻BRCA突变患者的病例报告。

　　患者为34岁女性，孕1产1。被诊断为乳腺癌时已婚，有一名9个月大孩子。个人病史显示有，其他无。家族史显示其祖母70岁时诊断为晚期，舅舅50岁左右诊断为期。父母和一名姐妹目前健康状况良好。

　　患者在母乳喂养时自查发现左侧乳房肿块。临床检查发现3.5cm结节，无淋巴结转移。穿刺活检显示：G3 IDC（Invasive ductal carcinoma），ER/PR阴性，ISH（原位杂交）显示HER2拷贝未扩增，Ki67为45％。

　　生化检查和血常规显示正常，分期影像学检查显示无远处转移。

　　这名患者在院内MDT讨论的重点是新辅助化疗的选择。

　　由于患者年龄较低，且明确告知医生自己有继续生育的愿望，医院考虑采取人工辅助生殖方法，成功刺激卵巢排卵，取出14个卵母细胞，最终通过体外受精方式获取完整胚胎，将2个胚胎冷冻保存以备用。

　　新辅助化疗方案为：阿霉素60mg/㎡+600mg/m2 q3w x4周期→80mg/m2 q1w x12；化疗前1周使用goserelin 3.6mg。

　　化疗完成之后，MRI检查发现1cm残留病灶。

　　患者在化疗期间进行了基因检查，检测到BRCA1突变阳性，在其姐妹身上发现了相同的突变。考虑到突变问题，治疗方案转入考虑针对性手术。

　　最终手术方案采用了双侧乳房切除，保留皮肤，术中取左侧前哨淋巴结活检；后进行乳房植入物重建。

　　手术确认原发灶存在1cm G3 IDC残留。活检显示1/4前哨淋巴结阳性（ypT1a ypN1a）。HER2阴性，ER/PR阴性，Ki67 35％。EGFR和cytokeratin 5/6阳性。预后分期为IIA。

　　进行了左侧胸壁和局部淋巴结放疗（50Gy）。

　　与患者讨论了辅助治疗，患者拒绝。

　　以上为病例全部信息，Dr. McCartney认为这一病例的重点讨论事项应该是手术选择、辅助放疗以及生殖功能保全这三者。接下来分别由三位来自各自领域的专家给出了意见。

　　“女性值得更好的选择”

　　来自San Raffaele University Hospital的乳腺癌手术专家Oreste D. Gentilini发表了他对于年轻乳腺癌患者手术选择的看法。Dr. Gentilini主编过一本专著叫做《Breast Cancer in Young Women》，长期关注这一患者群体。

　　Dr. Gentilini指出年轻乳腺癌患者手术选择上，存在几个迷思。

　　第一是大手术与患者生存率和复发率并没有直接关系，换言之，并非彻底切除就是更好的选择。他认为，有时候，“less is more”，保乳手术对于早期乳腺癌患者来说可能比切除术更好。

　　Dr. Gentilini提醒，有时候患者会因为恐惧和想要摆脱疾病而要求乳房切除，从而无视关于保乳手术的新信息。医生需要适当的提示患者，在大多数情况下，乳腺癌可能会在保乳的情况下获得更好的治疗效果。

　　第二个问题是BRCA突变患者进行双侧乳房切除术的获益性是需要具体讨论的。Dr. Gentilini指出，降低风险的手术并不等于消灭风险，同时降低风险的输卵管卵巢切除术可显著降低卵巢癌并降低全因死亡率，但是在乳腺癌方面，降低风险的乳房切除术对乳腺癌死亡率和全因死亡率的影响则难以量化。

　　当然，可以明确的是，降低风险的乳房切除术是避免乳腺癌发展和避免化疗的最有效方法，可使乳腺癌风险降低90％或更多，病灶残留风险为1％至2％。

　　此外，Dr. Gentilini认为是否对BRCA突变患者进行预防性的双侧乳房切除术是一个个体化的选择，患者是BRCA1突变还是BRCA2突变，家族史如何，疾病分期如何，发病年龄如何，都是需要考虑的，而不能一概而论。

　　譬如，研究证实，BRCA突变患者双侧乳房切除术的获益程度与发病年龄呈反比，也就是说25岁患者行双侧乳房切除术的获益程度高于50岁女性。

　　第三个问题是乳房重建。Dr. Gentilini提醒同行，是否需要重建同样要多方考虑，因为乳房重建术的并发症风险实际上并不低。他指出，今年发表在Lancet肿瘤学子刊上的研究显示，乳房重建术术后2年内发生并发症的案例约有1/3。

　　Lancet数据，这项研究纳入2108名，统计结果显示2年内发生并发症的患者占32.9%

　　最后，Dr. Gentilini总结，乳腺外科医生应为患者提供最健全、无偏颇的信息，来帮助患者做出最优选择，“女性值得更好的选择”。

　　辅助放疗对年轻患者的利弊如何权衡

　　来自丹麦Aarhus University Hospital的Birgitte Vrou Offersen教授对辅助放疗的问题进行了介绍和讨论。

　　Offersen教授指出，一般来说在BRCA突变乳腺癌案例中对辅助放疗的担忧有三个：一个是是否会增加毒性，二是是否会诱发新的恶性癌症或增高肿瘤反应，第三是是否会导致生育功能受影响。

　　关于这三个担忧，Offersen教授进行了回答，第一能肯定急性和晚期辅助化疗毒性没有差异，第二目前未发现BRCA突变是一个独立的导致新恶性肿瘤的因素，第三可以确定的是导致生育功能下降或绝育并非由于BRCA，而与患者年龄较低有关。

　　她指出，在年轻BRCA突变乳腺癌患者身上进行辅助放疗需要注意的问题有两个：第一，选择正确的放疗部位，不要扩大范围；第二，注意剂量。

　　因此所有的治疗方案都需要个体化定制，需要考虑患者的诉求。比如今天Dr. McCartney提供的案例当中，需要重点关注的就是生育功能的保障，她推荐将照射剂量尽可能调到最低，并且每天使用当天的影像学结果来进行定位导航以获得最佳定位效果。

　　Offersen教授总结，目前普遍认知是BRCA突变的乳腺癌患者可以接受辅助放疗，放疗计划基本遵循与未突变患者相同的指导方针。BRCA突变乳腺癌患者的对策乳房存在发生乳腺癌的高风险，但是目前预防性放疗还在试验阶段，需要等待进一步的研究结果。

　　BRCA突变乳腺癌患者的生育问题

　　最后，由来自意大利热那亚大学San Martino Hospital的Dr. Matteo Lambertini介绍了关于BRCA突变乳腺癌患者如何保存生育能力的策略。

　　Dr. Matteo Lambertini首先表明，生育问题和怀孕相关问题是年轻乳腺癌患者担忧问题的前三名之一。因此，它在临床上有着非常重要的地位。

　　ESMO相关指南明确指出，想要保留生育功能的年轻女性，在被诊断出癌症之后需要尽快进行生育咨询，这个工作必须在进行抗癌治疗之前开展。

　　对于BRCA突变年轻乳腺癌患者来说，保留生育功能的方案主要有三种：第一，冷冻保存胚胎或卵子；第二，冷冻保存卵巢组织；第三，在进行化疗的时候使用生殖激素。

　　这三种方案的适应证和副作用各有不同。冷冻卵子或胚胎是推荐的标准方案，但是可能存在难以控制卵巢刺激的情况，以及目前还没有相关的生育结果数据统计；第二种方案存在多种风险，包括发生卵巢癌的风险以及取卵巢组织本身的手术风险，因此仅在方案一无效的情况下考虑为极为年轻的患者推荐；方案三同样存在发生卵巢癌的风险，因此也不是首选，且仅在极为年轻的患者当中推荐。

　　关于BRCA突变乳腺癌患者怀孕是否会提高乳腺癌复发风险，Dr. Matteo Lambertini的回答是否定的——大家可以安心怀孕。

　　最后，关于今天的病例，他给出了以下建议：

　　化疗诱发卵巢早衰的风险大约为20%-30%；

　　将患者转到可以进行胚胎和卵细胞冷冻保存的医疗单位；

　　在保存胚胎或卵细胞之后开始使用GnRHa对卵巢进行暂时抑制，在开始化疗之前停用；

　　患者在初诊两年以后可以尝试怀孕。