放疗发生放射性直肠炎，该怎么治？丨我国首部共识来了

　　文丨因果

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　放射性直肠炎（RP）是指因盆腔恶性肿瘤如、、、、、膀胱癌等患者接受放疗后引起的直肠放射性损伤。

　　根据起病时间及病程变化情况，可分为急性放射性直肠炎（ARP）和慢性放射性直肠炎（CRP），通常以3个月为急慢性分界。

　　超过75%的接受盆腔放疗的患者会发生ARP，5%-20%的患者会发展为CRP。CRP患者症状迁延反复，易出现晚期严重并发症，如消化道大出血、穿孔、梗阻、等。约90%的CRP患者可有永久性的排粪习惯改变，50%的患者表示其生活质量受到各种消化道症状的影响。

　　此外，CRP的患者尚可同时出现放射性小肠炎、放射性膀胱炎、放射性盆腔炎或原发肿瘤复发转移等情况。目前放射性直肠炎的主要治疗措施包括饮食治疗、营养治疗、药物治疗、手术治疗、内镜下治疗、物理治疗、心理干预等。

　　饮食治疗

　　患者常伴有肠道黏膜水肿、糜烂等，低纤维素饮食可以改善放疗引起的，也可避免坚硬粪便反复摩擦受损直肠黏膜，造成疼痛和出血。低脂饮食会减轻肠道不适症状。高蛋白、高热量饮食可以为机体提供必要的能量，逆转营养不良。限制乳糖摄入，对RP患者尤其是合并乳糖不耐受的患者来讲，可以减轻腹泻等症状。

　　因此建议放射性肠炎患者选择低纤维素、低脂、高热量以及高蛋白饮食，同时可限制乳糖摄入。

　　要素饮食（一种化学精制食物，含有全部人体所需的易于消化吸收的营养成分，包含游离氨基酸、单糖、主要脂肪酸、、无机盐类和微量元素等）对RP患者是否有作用尚无定论。

　　营养治疗

　　营养支持在RP患者治疗中的作用包括改善患者的营养状况和免疫功能，尤其是需要接受手术治疗的患者，可增强患者对手术的耐受力，减少术后并发症的发生。

　　RP患者营养支持首选肠内营养治疗，对于能经口进食的患者首选口服营养补充（ONS）。ONS对于RP患者治疗前的营养改善和治疗后预防贫血都有积极的作用，建议全程使用。ONS建议使用低渣配方，以减少粪渣形成，减少对肠道黏膜的损伤。

　　CRP患者较少合并严重肠道功能障碍，对于肠道功能衰竭的患者，可应用完全肠外营养使肠道休息；当单纯口服营养补充无法满足日常需要量而需肠外营养维持正常代谢时，可考虑行长期肠外营养支持。

　　谷氨酰胺对肠黏膜的再生及维护肠屏障功能均具有重要作用，有研究证实谷氨酰胺有助于放疗后肠道黏膜修复，对放射性肠炎患者有显著作用。对因肠内喂养不足而需要专用肠外营养的患者，可考虑静脉补充谷氨酰胺。

　　食物中的维生素 B12与糖蛋白内因子（IF）结合后所形成的维生素 B12-IF复合物主要在回肠被吸收，RP患者由于长期腹泻，可能存在维生素 B12吸收不良，造成贫血或出现神经系统症状，故需要适当补充。

　　药物治疗

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　　抗炎类药物

　　临床上常见的用于治疗RP的抗炎类药物包括非甾体类消炎药（柳氮磺胺砒啶、巴柳氮、美沙拉嗪、奥沙拉嗪等）及类固醇类药物（泼尼松龙、倍他米松及氢化可的松），非甾体类消炎药既可单独使用，也可搭配类固醇类药物一起使用。给药途径包括口服和保留灌肠。

　　目前国内共识推荐使用柳氮磺胺砒啶、巴柳氮治疗ARP。

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　　抗生素类药物

　　放疗损伤肠道黏膜屏障可能导致肠道菌群易位、菌群种类比例失调及肠道菌异常增殖，这些改变可能与RP患者腹胀、腹泻等症状有关。如果怀疑细菌过度增殖，可尝试给予7-10d的抗生素治疗，推荐使用甲硝唑、环丙沙星治疗RP的出血及腹泻症状。

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　　益生菌

　　急性放射性肠炎患者由于长期腹泻，有不同程度的菌群失调，而菌群失调又加重腹泻，由此形成一个恶性循环。因此，调节肠道菌群是放射性肠炎治疗中至关重要的一步。放疗期间及放疗后补充益生菌，有助于减轻腹泻症状。

　　临床上常用的益生菌包括乳杆菌、双歧杆菌、肠球菌及乳酸菌等。

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　　抗氧化剂

　　电离辐射可诱导大量氧自由基的产生，继而引起后续的细胞损伤。因此，能够清除氧自由基的抗氧化剂如维生素A、维生素C、维生素E以及己酮可可碱等也被用于CRP的治疗。

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　　止泻

　　腹泻是RP的主要临床表现，止泻药物在放射治疗引起的腹泻中发挥着重要作用。

　　蒙脱石散对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有固定、抑制作用；对消化道黏膜有覆盖能力，并通过与粘液糖蛋白相互结合，从质和量两方面修复、提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能。

　　哌叮胺作为一种外周鸦片受体激动剂，可以明显降低肠道蠕动的频率，减缓肠道运输速度，提高胆盐吸收率，但腹胀和恶心会限制洛哌丁胺的使用。

　　对咯哌丁胺治疗无效的难治性盆腔放疗相关腹泻，皮下注射生长抑素类药物奥曲肽可能会起到更好的治疗效果。

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　　灌肠药物

　　外用药物主要通过局部保留灌肠以使病变直肠充分接触而起作用，常用的灌肠药物包括硫糖铝、类固醇激素、短链脂肪酸、甲硝唑、复方灌肠制剂等。

　　硫糖铝可起到保护黏膜和促进溃疡愈合的作用。短链脂肪酸在短期内可以显著缓解直肠出血。RP的发病与肠道内厌氧菌密切相关，因此，RP患者可能从甲硝唑中获益。复方灌肠制剂为上述灌肠药物的联合应用，目前国内共识推荐复方灌肠制剂治疗轻中度出血性RP。

　　甲醛局部治疗

　　甲醛通过蛋白质凝固作用，在病变直肠黏膜层新生血管内形成血栓从而起到局部止血作用，其作用表浅，不超过黏膜层，同时其价格低廉、可操作性强、效果不满意可反复治疗。操作手段包括甲醛保留灌肠、纱块浸润、局部灌注等。

　　使用甲醛常见的并发症主要表现为肛管溃疡、直肠狭窄、肛门失禁及肛门疼痛。因此，对于合并直肠肛管狭窄、溃疡、肛门失禁及肛管癌的患者，行甲醛局部治疗须特别谨慎。

　　内镜治疗

　　目前国内共识推荐内镜治疗氩离子凝固术（APC）治疗RP，APC是治疗出血性RP的一种安全、有效的手段，其有效率可达70%-100%。

　　APC常见并发症是直肠疼痛、黏液分泌和直肠溃疡，病变靠近齿状线时疼痛发生率较高，这些症状通常呈自限性而不需要干预；有3%的患者会发生直肠阴道瘘、直肠狭窄等严重并发症，肠穿孔也见报道。

　　其他内镜下治疗方式包括双极电凝、掺钕钇铝石榴激光治疗、冷冻治疗等，但其有效性与安全性尚不肯定，限制了这些技术在RP中的应用。

　　手术治疗

　　CRP的手术原则是以解决临床症状为首要目标，选择合理的手术方法，最大限度地降低手术病死率及并发症，改善预后及长期生活质量。目前认为，约1/3的CRP患者需要手术治疗。

　　手术的适应证包括：合并肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、肠道大出血等严重并发症或反复保守治疗无效的顽固症状如直肠出血、肛门疼痛等。

　　RP的手术方式包括急诊手术和择期手术。放疗导致的急性肠穿孔、消化道大出血、绞窄性肠梗阻需急诊手术。择期手术方式包括：

　　（1）粪便转流：包括结肠造口或小肠造口，目前推荐流转性造口治疗顽固性、中重度便血性RP。

　　（2）病变肠管切除吻合：手术方式包括Dixon术式、Park术式、Bacon术式等。对于对RP患者出现以下情况可考虑切除病变肠管：

　　直肠坏死感染导致的顽固的难以忍受的直肠肛门疼痛症状；

　　经造口转流及保守治疗后仍难以控制的重度直肠出血；

　　放射性直肠瘘、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘、直肠膀胱瘘等。

　　（3）瘘口修补：单纯修补、带蒂皮瓣修补、生物材料修补等。

　　高压氧治疗

　　高压氧仓治疗（HBOT）可改善RP血管内皮损伤导致的组织缺血、缺氧以及微循环障碍，提高血氧分压和血氧含量，加速溃疡愈合，促进组织修复。同时，高压氧治疗具有良好的耐受性，极低的不良反应，对各种顽固性CRP是一种有效的治疗手段，但昂贵的费用也在一定程度上限制了其广泛的应用。

　　心理治疗

　　抑郁和CRP存在明显的相关性，因此CRP患者的心理治疗，在临床实践中显得尤为重要。推荐常规对患者进行病情教育，并注意评估心理状态，有助于减轻其紧张、恐惧、抑郁、信心不足等心理问题。

　　预防

　　针对RP的具体预防措施主要包括药物干预和物理防护。

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　　药物干预

　　氨璘汀是一种抗辐射细胞保护剂，静脉注射使用时对正常细胞具有选择性保护作用。肿瘤支持治疗多国联盟和口腔肿瘤学国际协会（MASCC/ISOO）的胃肠道黏膜炎临床实践指引推荐使用氨磷汀≥340mg/m2静脉应用于预防急性期的RP反应。

　　他汀类药物在放射性纤维化机制研究中显示出抗纤维化的功能，并在动物模型实验中得到验证，目前已在临床验证阶段。

　　胰高血糖素样肽-2在动物实验中显示出促进放疗后肠隐窝干细胞生存的效果，被认为是潜在的预防药物之一。

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　　物理干预

　　通过物理防护来减少正常组织受照射剂量，是减少急性损伤的主要措施。文献报道的物理措施包括使用腹带、膀胱充盈和手术悬吊肠管等。

　　三维适形技术、调强放疗（IMRT）和图像引导放疗技术的临床应用，有助于优化放射野，并被证实可减少放疗后急性期各种不良反应的发生，但能否降低CRP发生风险尚不清楚。

　　因此推荐通过精准放疗技术及物理防护来预防RP的发生。