鼻咽癌放疗规范
一、治疗总则
1. 放疗：为主要治疗手段
1) 常规外照射
2) 计划性外照射野+腔内治疗
3) 立体定向放疗
4) 3D-CRT/IMRT
2. 放疗+化疗：
1) 诱导化疗
2) 辅助化疗
3) 同步放化疗
3 手术治疗：
1) 放疗后鼻咽局部复发的手术切除
2) 放疗后颈部淋巴结残存或复发后的挽救治疗
3) 单个残存：局部淋巴结切除术
4) 多个残存：功能性颈清扫
二、放射治疗原则
1 分期：建议采用92‘分期标准
1) 早期（Ⅰ、Ⅱ期）：
2) 单纯外照射
3) 外照射+腔内近距离治疗
2. 晚期（Ⅲ、Ⅳ期）：
同步放、化疗 + 放疗后辅助化疗（6 cycles）
1) DF
2) TP
三、靶区勾画
1． 肿瘤靶体积GTV (gross tumor volume) ：指肿瘤的临床病灶，为一般诊断手段（包括临床检查、CT/MRI/PET）能够诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变范围，包括原发灶、转移淋巴结和其他转移病灶。
2． 临床靶体积CTV（clinical target volume）：按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤靶体积（GTV）、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围。
3．计划靶体积PTV：（plan target volume）
计划靶区包括：
1) 临床靶区（CTV）、照射中患者器官的移动（ITV）；
2) 由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差；
3) 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围；
4． 鼻咽靶区定义
1) GTV: 临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶；
2) CTV1:鼻咽肿瘤或咽后淋巴结及鼻咽腔、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3；
3) CTV2:颈部淋巴结引流区；
四、常规放疗计划要求
1) 任何T分期，必须采用面颈部联合照射野，与下颈部前野半野接野处视肩膀高低约在甲状软骨下缘水平；
2) 面颈部联合野脊髓剂量约36~40Gy后，将后上颈部改用电子线照射野。
3) 电子线照射野前界与避开脊髓的面颈部联合野缩野后界同体表边界，加量至肿瘤量50~54Gy后，鼻咽原发灶与颈部淋巴结转移灶单独设野加量至总剂量70Gy.
4) 鼻咽原发灶单独设野视T分期采用两侧野+/-鼻前野；颈部淋巴结转移灶50~54Gy后的加量，建议采用电子线；
5) 颅底骨质破坏时，设颅底野加量4~8Gy/2~4Fx
6) 射线能量的选择：物理师根据等剂量分布曲线情况决定；
五、常规照射野示意图(略)
六、鼻咽癌IMRT
1．适应证：
1) T1~4N0~1M0;
2) 其它分期肿瘤常规放疗结束后残留灶的推量放疗；
2. 剂量要求：GTV： 70Gy/ 30Fx /6wks
CTV1：60Gy/ 30Fx/ 6wks
CTV2：54Gy/Fx/ 30F /6wks
脑干:<45Gy; 脊髓:<40Gy; 视交叉:<54Gy; 颞颌关节:<50Gy; 腮腺:50%的体积受照射量<30～35Gy
七、鼻咽及颈部残留灶的处理；
1．鼻咽癌残留灶的处理
1) 鼻咽腔内残存：腔内近距离治疗，6~8Gy/F，共2~3F
2) 咽旁间隙残存（包括咽后淋巴结残存）：外照射加量 ①常规外照射；②IMRT；③立体定向放疗；④组织间插植近距离治疗；
注：外照射总剂量不超过80Gy
2．颈部淋巴结残留灶的处理
1) 单个淋巴结残存：观察3个月后行局部或清扫手术切除；
2) 多个淋巴结残存：观察3个月后行同侧功能性颈清扫；
八、鼻咽癌放疗前的准备工作
1. 病史：
1) 临床表现：七大症状，三大体征;
2) 体格检查：KPS、五官科检查、颈部触诊、颅神经检查、听力检查;
2.特殊检查：
1) 间接鼻咽镜检查、光导纤维鼻咽镜检查;
2) 活检;
3. 影像学检查：
1) 头颈部CT / MRI;
2) 胸片、颈腹部超声、骨ECT;
4. 化验室检查：
1) 血清学检查：EBV（VCA-IgA，EA-IgA）;
2) 血常规、肝肾功能;
5. 分期及详细描述肿瘤大小和部位
6. 口腔处理
九、鼻咽癌放疗中观察要求
1．每周评价：
1) 肿瘤情况的详细记录（原发灶和颈淋巴结）
2) 急性副反应的评价
a) 放疗反应：RTOG分级标准：粘膜皮肤反应、口干等；
b) 化疗反应：CTC 2.0 分级标准；
c) 血象监测；
d) 营养摄入的监测:如体重变化等；
2.放疗中期评价：在TD40~50Gy时应进行疗效评价
1) 临床检查
a) 体检
b) 间接鼻咽镜
c) 光导纤维鼻咽镜
2) 增强CT/MRI
3) 颈部彩超
3. 放疗中评价的意义：
1) 对肿瘤的放疗敏感性进行评价；
2) 作为缩野的依据；
3) 及时调整治疗计划；
4．放疗结束时疗效评估
1) 最终疗效评价；
2) 如有残存：决定进一步处理方法；
十、鼻咽癌放疗后的随访要求
1．随访时间要求：
1) 首次随诊：根据不同情况可在1-3个月；
①原发灶残存：放疗结束后1个月复诊；
②颈部淋巴结残存：放疗后2个月复诊；
2) 2年内：每3个月随诊一次；
3) 2-5年内：每6个月随诊一次；
4) 5年后：每12个月随诊一次；
注：3年内最好不拔牙；放疗后需练习张口并告知方法；
2．随访记录内容
1) 原发肿瘤情况：鼻咽镜
2) 区域淋巴结情况：
3) 易发远转部位：视情况作相应辅助检查；
4) 急性放疗反应消退情况（粘膜、皮肤、耳、放射性脊髓炎等）；
5) 晚期放疗反应（张口困难、粘膜、皮肤、口干、听力、CNS等）；
6) 检查项目：每半年复查一次胸片、B超,VCA-IgA滴度， 每0.5-2年复查一次鼻咽CT/MRI；