子宫癌保守治疗方案

　　子宫内膜癌患者选择保守治疗要慎重，因保守治疗前患者的诊断和病情的评估主要依赖于临床和超声、MRI 等影像学检查，但因临床检查和这些检测手段不可避免地存在局限性，比如MRI 检测淋巴结转移的敏感度仅50%，诊断技术的限制可能导致部分患者的肿瘤分期低估，漏检微小浸润、转移病灶、卵巢肿瘤的情况。保守治疗方案：

　　1、大剂量高效孕激素是最早用于子宫内膜癌保留生育功能治疗的药物，口服醋酸甲羟孕酮和醋酸甲地孕酮最为常见。一般治疗周期3-6 个月，需要每3个月宫腔镜检查或分段诊刮病理检查，评估子宫内膜对药物治疗的反应性以及患者对孕激素的耐受情况，决定是否继续保守治疗。病理提示子宫内膜病变完全恢复正常才能停药，停药后尽快人工辅助生育是最佳选择。大剂量效孕激素治疗后有报道子宫内膜完全缓解率达76.20%，成功分娩率28%， 借助辅助生殖技术妊娠成功率达51.8% ～ 83%，正常分娩率可达80%以上。到目前为止尚无先天性畸形儿出生的报道。

　　2、高效孕激素长期用药部分患者因出现肝功异常、静脉血栓、血糖升高、肥胖及水肿等副作用而中断治疗。近年临床尝试将宫内放置曼月乐与口服醋酸甲羟孕酮500mg/天同步应用，曼月乐是一种能够向子宫内膜局部直接释放孕激素20微克/天的宫内节育器，联合高效孕激素促进内膜萎缩及肿瘤病灶的消退，当病灶消失后，停用高效孕激素可以缩短高效孕激素的应用剂量及周期。减少其全身副反应。然后根据患者近期有无生育要求，决定曼月乐的使用时限，约80% 的患者在平均联合治疗6 个月后，内膜完全恢复正常， 25%患者经助孕成功妊娠。

　　3、宫腔镜局部癌灶切除术联合高效孕激素治疗，宫腔镜直视下能够全面评估病变位置、范围，可以切除可疑病灶组织进行组织病理检查，避免过度治疗和延误治疗，还可以减轻肿瘤负荷，提高术后高效孕激素或释放孕激素的宫内节育器的治疗效果，缩短药物治疗周期，减少孕激素全身副反应。有报道宫腔镜病灶切术后第5 ～ 7 天开始口服孕激素甲地孕酮 160mg/天，共6 个月或术后宫腔内放置曼月乐 12个月，完全缓解率100%，术后随访13 ～ 79 个月，仅1例复发行分期手术，术后33%的患者自然妊娠。目前报道有限。

　　4、有报道曼月乐联合GnRHa治疗6 个月后完全缓解率达57. 1%。但单用曼月乐治疗疗效不佳，75%的患者因肿瘤持续存在而最终行分期手术。

　　5、其他药物如：芳香化酶抑制剂来曲唑、选择性雌激素受体拮抗剂具体的作用和疗效有待证实。

　　高效孕激素治疗后仍有5% ～ 6%的患者发生肿瘤进展，可能与分期低估有关。因此，患者在选择保留生育功能治疗前，应对存在低估病情及延误手术治疗、导致病情进展的可能有充分的认知。

　　其次早期子宫内膜癌保留生育功能治疗是一种为有生育要求的患者暂时保留子宫的手段。与常规分期手术相比，保守治疗完全缓解率较低且存在较高肿瘤复发率，孕激素治疗后复发率高达25% ～ 67%，7 年复发率甚至高达72%，且部分患者对保守治疗无明显反应，甚至治疗期间出现肿瘤进展。对这些孕激素治疗无反应者、反复助孕或妊娠失败者或即使治疗后成功完成生育者均应尽早进行规范化的分期手术以避免肿瘤复发及进展。