前列腺癌诊断与鉴别诊断

    一、诊断

    （一）临床诊断

    1.症状 早期可不出现症状，晚期出现与前列腺增生类似的梗阻症状。由于癌肿转移至骨骼时出腰骶部疼痛、坐骨神经痛、神经性瘫痪等，伴有消瘦、乏力、食欲不振等全身症状。
    2.直肠指诊 前列腺有石头样坚硬的结节，其界限不清，肿块大小不一，或几毫米或很大且固定。
    3.实验室检查 ACP、AKP在有转移时升高。PSA、PAP对诊断有一定意义。
    4.影像学检查 B超检查发现前列腺内低回声占位性病变。X线检查见骨性变化，可见密度增高阴影，亦可见溶骨性或混合性转移病变；全胸片可发现肺部转移灶。CT、MRI扫描可显示前列腺形态改变、占位病灶及转移灶。ECT可比X线片提早发现骨转移性病灶。
    5.前列腺穿刺抽吸活检 可作为确诊前列腺的方法，多采用系统活检六点穿刺法。
    临床分期方法较多，目前尚不统一。常用的有Jewett改良分期法和TNM分期法。
     1. Jewett改良分期法
    A期：大部分为潜伏型。临床无肿瘤发现，直肠指检前列腺无改变，仅在镜检中发现肿瘤细胞，肿瘤细胞分良好，血清酸性磷酸酶正常。
    A1期：肿瘤病变仅局限于前列腺内1～2个小区域。
    A2期：肿瘤呈多发病灶仍局限于前列腺内。
    B期：肿瘤局限于前列腺内，但直肠指检可触及。根据直肠指检又可分为以下两期。
    B1期：肿瘤结节局限于前列腺一侧叶内，直径小于1.5cm。
    B2期：肿瘤组织累及一叶以上或直径大于1.5cm，但未超过包膜。血清酸性磷酸酶正常。
    C期：癌肿已侵犯大部分前列腺组织，穿透前列腺被膜，侵犯精囊、膀胱颈、盆腔两侧或盆腔其他器官，尚无转移。血清酸性磷酶正常或升高。
    C1期：癌组织未侵及精囊。
    xC2期：已累及精囊或盆腔其他器官。
    D期：临床及病理均有转移。2/3病例血清酸性磷酸酶升高。
    D1期：盆腔淋巴结转移在主动脉分叉以下。
    D2期：主动脉分叉以上淋巴结和骨骼以及其他器官有转移。
    2.1974年国际联盟倡议的TNM分期
    原发肿瘤（T）分期：
    Tx：偶见癌组织（原位癌）
    T0：未发现原发肿瘤。
    T1：瘤体占前列腺1/2以下，腺体大小正常。
    T2：瘤体占前列腺1/2或1/2以上，腺体亦不增大。
    T3：肿瘤限于腺内，但腺体增大。
    T4：肿瘤到腺体外。
    区域淋巴结（N）分期：
    Nx：无法估计淋巴结情况。
    N0：淋巴结无改变。
    N1：局部淋巴结变形。
    N2：可摸到腹腔内固定淋巴结。
    远处转移（M）分期：
    M0：无转移。
    M1：有转移。
    M1a：只有骨转移。
    M1b：其他部位转移，有或无骨转移。

    二、鉴别诊断

    1.前列腺结核 有前列腺硬结，似与相似。但病人年龄较轻，有生殖系统其他器官，如精囊、输精管、附睾结核性病变或有泌尿系统结核症状，如尿频、尿急、尿痛、尿道内分泌物、血精等。前列腺结核性结节为局部浸润，质地较便。尿液、前列腺液、精液内有红、白细胞。X线片有时可见前列腺钙化阴影，前列腺活检组织病理学可见典型的结核病变。
    2.前列腺结石 前列腺结石作直肠指诊时，前列腺质韧，扪及结石质硬有捻发感。盆腔X线摄片可见前列腺区结石阴影；B超显示前列腺区有强光团伴声影。
    3.非特异性肉芽肿性前列腺炎 此病的硬结发展较快，呈山峰样突起，软硬不一，但有弹性。抗生素及消炎药治疗1-2个月，硬结变小。前列腺硬节穿刺活检组织，在镜下有丰富的非干酪性肉芽肿，充满上皮样细胞，以泡沫细胞为主，周围有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、腺管常扩张破裂，充满炎症细胞。
    4.前列腺结节性增生 前列腺呈弥漫性增大，表面光滑，可有结节感；PSA一般在正常范围；B超检查前列腺增大，其内光点均匀，前列腺包膜反射连续，其周围组织界限清楚。
    5.前列腺肉瘤 发病率以青年人较高，其中小儿占1/3；病情发展快，病程较短。直肠指诊前列腺肿大，但质地柔韧、软如囊性，多伴有肺、肝、骨骼等远处转移的临床症状。