宫颈癌筛查及处理原则

筛查的年龄起止和频率

宫颈癌筛查应在性生活开始3年后开始，最迟应在2l岁开始接受筛查。对于年龄≥70岁的女性。如果宫颈结构完整，10年内至少连续3次正规细胞学检查结果无异常．或患有严重疾病，可考虑终止筛查。但是，对于既往未接受筛查的女性或无法得到既往筛查记录、既往筛查不可靠的女性，仍推荐进行筛查；若既往有宫颈癌或CIN病史、宫内应用己烯雌酚史或存在免疫缺陷状态[如人类免疫缺陷病毒(HIV)感染]，应尽量延长筛查时间。如果使用宫颈细胞学涂片进行筛查．应每年筛查1次，如使用液基细胞学进行筛查，则可每2年筛查1次。年龄≥30岁的女性，如果既往连续3次正规筛查未发现异常，可每2～3年筛查1次(有宫颈癌或CIN病史、宫内应用己烯雌酚史或存在免疫缺陷状态。如HIV感染者除外)。使用细胞学联合高危型HPV检测的方法进行筛查，当两者均未发现异常时，可至少3年后再进行筛查。对于接种了HPV疫苗的女性，筛查方法与未接种者相同。

细胞学和高危型HPV检测

年龄≥30岁细胞学结果无异常而高危型HPv阳性时可选择包括行阴道镜检查或进行l 6／18型HPv检测的处理方。当16，18型HPV检测结果阳性时，行阴道镜检查；结果阴性时1年后复查细胞学和高危型HPV检测。1年后复查时如细胞学结果异常，不论HPV检测结果如何．均按照相应细胞学异常结果的处理办法进行后续处理．当高危型HPV阳性、细胞学结果无异常时，需行阴道镜检查。两者均未发现异常时，可在3年后再筛查。
 

一、≤21岁女性的筛查方法

将年龄≤21岁女性单独分组。出现细胞学检查结果异常时，处理办法是：①非典型鳞状细胞(Asc—us)与低度鳞状上皮内瘤变(LsIL)处理方法相同、ASC-H与(HSIL)处理方法相同。②不使用高危型HPV检测。这样分类是因为此年龄段女性HPV感染十分常见。且LsIL出现自动恢复的可能性很高。所以．对这部分女性进行筛查时，不使用高危型HPV检测，而对于LsIL的处理也与年长者不同．原因是有研究显示这部分人群中LSIL恢复率很高，即使少数女性发生CINⅢ，病变在2l岁前进展为癌的可能性很低，而后续的筛查也多会发现这些CINⅢ患者．因此。

对于≤2l岁女性。如果出现ASC—US或岱IL可在1年后重复细胞学检查，而年龄>2l岁者则需要行阴道镜检查。1年后复查结果若出现异常，行阴道镜检查，无异常时进行常规筛查。细胞学检查结果为ASC—H或HSIL时，需行阴道镜检查。

二、>2l岁女性的筛查方法

与年龄≤2l岁女性不同，对年龄>2l岁、细胞学检查结果为ASC-H、LSlL和HSIL的处理方法相同，而ASC．US单独分组。对ASC—US．可供选择处理方法有3种：高危型HPV检测、半年后行细胞学检查或行阴道镜检查。如高危型HPv检测可同时在液基细胞学标本残液中进行，可将该方法作为首选。因这种方法费用效价比最高。发现CINⅡ及以上病变的敏感性可达92．5％．发现CINⅢ及以上病变的敏感性达95．6％，这与阴道镜检查发现CINⅢ的敏感性相同。高危型HPV检测结果阳性时．需行阴道镜检查。如果选择在半年后再次重复细胞学检查．若检查结果无异常。半年后再次重复检查1次，两次结果均无异常时开始常规筛查。任何1次检查结果出现异常都要行阴道镜检查。细胞学检查结果为ASC—H、LSIL和HSIL时．由于其他方法如高危型HPv检测和重复细胞学检查对病变的发现率都不及阴道镜检查，所以将阴道镜检查作为唯一的处理方式。
阴道镜检查、CIN的处理及随访方法

NCCN指南的特点之一是将所有阴道镜检查的后续处理按照结果满意与否分类，使用阴道镜进行观察时，需要使用4％冰醋酸．使宫颈出现显色反应．通过观察宫颈涂布醋酸后的颜色和血管形态。对病变性质及范围作出判断，而满意与否的评价标准是能否完全观察到宫颈转化区。阴道镜检查后续处理方法是：①对于年龄≤2l岁女性仍然不使用高危型HPvDNA检测。(阴道镜检查不满意时，由于无法对转化区做出正确评价，故需行宫颈管内刮除术(ECC)以明确颈管内情况，如果ECC发现病变，行LEEP或冷刀锥切(CKC)以进一步明确病变程度。③细胞学检查结果对是否选择激光灼烧或冷冻治疗等物理治疗有影响。(多阴道镜检查满意时，对年龄>2l岁女性，无论细胞学检查如何，出现CINⅡ或CINⅢ时，可行LEEP、CKC、激光灼烧或冷冻治疗，对于CINⅢ如果病理诊断明确．在与患者充分沟通的基础上还可以考虑行全子宫切除术。建议在子宫切除术前行宫颈电圈环切术(I正EP)或CKC，防止遗漏浸润癌。

一、≤2l岁女性的处理方法
阴道镜检查结果满意时。若发现CIN I或CINⅡ可在半年后重复阴道镜检查和细胞学检查．若发现CINⅢ，行I正EP、冷冻治疗、CKC或激光灼烧。而对于CINⅡ一Ⅲ(NOS)的结果，以上两种方法均可选择。阴道镜检查不满意时，行ECC，如未发现异常或仅发现CIN I，可在半年后重复阴道镜检查和细胞学检查．发现CINⅡ或CINⅢ时行LEEP或CKC，对于CINⅡ～Ⅲ(NOS)的结果，还可在半年后重复阴道
镜检查、ECC和细胞学检查。

二、>2l岁女性的处理方法
①细胞学检查结果为Asc—us或LSIL。阴道镜检查满意时。如未发现异常或仅发现ClN I，可在1年后行高危型HPv检测或半年后复查细胞学检查。若选择前者，结果无异常时．继续常规筛查，出现异常时，行阴道镜检查；若选择后者，如果半年后细胞学检查结果无异常，在半年后再复查细胞学1次，只有当2次检查结果均未发现异常，才可转为常规筛查。出现CINⅡ或CINⅢ时，处理方法同前所述。阴道镜检查不满意时，行ECC。未发现异常或仅发现CIN I，处理方法同上。出现CINⅡ或CINⅢ时，行LEEP或CKC以明确诊断，不选择激光灼烧或冷冻治疗，原因是这些方法对组织标本有破坏作用．影响明确诊断。对CINⅢ，也可在LEEP或CKC后行子宫切除术。②细胞学检查结果为Asc—H或HsIL。阴道镜检查结果满意时．如果未见病灶，行ECC，如果ECC未发现异常，在半年后重复阴道镜检查、ECC和细胞学检查．发现任何等级的CIN。均需要行LEEP或CKC，以明确诊断。如果可以看到病灶．在病灶区行活检术，当活检未发现异常或仅发现CIN I，除半年后重复阴道镜检查、ECC和细胞学检查外，还可直接行LEEP或CKC以明确诊断。当活检发现CINⅡ或CINⅢ时．与阴道镜检查结果不满意的ASC—US或LSIL不同，除可行LEEP或CKC外，还可选择激光灼烧或冷冻治疗。对ClNⅢ．也可行子宫切除术。阴道镜检查结果不满意时，对细胞学检查结果为HSIL、ECC异常的ASC—H患者、阴道镜可见病灶ECC无异常的ASC—H患者，可直接行LEEP或CKC。对阴道镜检查未见病灶且ECC无异常的ASC—H患者．还可选择在半年后重复阴道镜检查、ECC和细胞学检查。如果可以看到病灶．在病灶区行活检术．发现CIN后的处理与阴道镜检查满意时相同。无论阴道镜检查满意与否，如果阴道镜检查时发现病灶．还可选择LEEP，尤其是当患者无生育要求时，可将LEEP作为首选。

LEEP、CKC、冷冻治疗、激光灼烧后的随访

LEEP或CKC后如果病理结果为CINⅡ或CINⅢ且切缘未见病灶，可在术后1年复查细胞学或高危型HPV检测。再按照细胞学检查结果同上文所述过程进行随访。当高危型HPV检查结果异常时，行阴道镜检查。如果病理结果为CINl。无论切缘状态如何，随访办法与上述办法相同。LEEP或CKC后如果病理结果为CINⅡ或CINⅢ且切缘可见病灶时．可选择术后半年时复查细胞学，复查结果无异常时。开始常规筛查。结果异常时。再次行阴道镜检查；也可选择再次锥切，但需要注意的是，如果病理结果高度怀疑浸润癌，首选再次锥切．其他情况下．选择锥切为2B级证据。如果切缘状态未知或行冷冻治疗、激光灼烧。可选择半年后重复细胞学检查或1年后再行高危型HPV检测。结果无异常时开始常规筛查。结果异常时处理方法同上。
不典型腺细胞(AGC)的处理

45％的AGc患者中会出现严重病变．如CIN、宫颈原位腺癌、内膜癌、或输卵管癌，其中最常见的是CIN，3％一17％患者患有宫颈癌。但是对于原位腺癌(AIS)，由于病灶所处位置较难取材。所以宫颈细胞学筛查的作用有限。对AGC的处理，要考虑患者的年龄和内膜癌高危因素。如肥胖、多囊卵巢综合征、使用无孕激素抵抗的激素替代治疗、服用他莫昔芬、不排卵、遗传性非息肉性结综合征(HNPCC)。此外，如果不典型细胞倾向于癌细胞或提示AIS．要行内膜活检。

如果患者年龄<35岁且无内膜癌高危因素。发现AGC后，行阴道镜检查、ECC、高危型HPV检测，对年龄≥35岁或有内膜癌高危因素或有异常阴道流血史或发现不典型内膜腺细胞时除行以上检查外，还需内膜活检。
宫颈活检、ECC未见异常时。后续处理取决于高危型HPv检查．若检测结果无异常．需要在1年后重复高危型HPV检测和细胞学，如果检测结果阳性。则在半年后重复高危型HPV检测和细胞学。只有复查结果均为阴性时，才可转为常规筛查，任何一项结果有异常，均需阴道镜检查。如果宫颈活检未见异常。而ECC提示CIN或AIS或癌变时，行CKC。

宫颈活检发现CIN I时，如ECC无异常，可选择1年后复查高危型HPV或半年后复查细胞学；如高危型HPV检测结果阴性或连续3次细胞学检查结果无异常．可转为常规筛查；结果异常时行阴道镜检查；如ECC发现CIN或AIS，行CKC；发现CINⅡ或CINⅢ时，行CKC或LEEP。在AIS中使用LEEP治疗时，切缘病变受累的阳性率会升高。建议怀疑AlS或浸润癌的患者首选CKC进行诊断和治疗。

CKC结果提示AIS时。强烈建议到妇科肿瘤专科就诊。由于对AIS．最为明确的治疗方法为子宫切除术，即使CKC切缘阴性．仍可发现在后来接受子宫切除术的患者中，30％残留AIs病灶，所以，因各种原因不接受子宫切除术时，需要向患者交待保留子宫的风险。AIs处理方法与切缘和患者的生育要求相关。如果切缘无病灶累及且患者无生育要求，强烈建议切除子宫，若患者有生育要求，则在充分告知风险的前提下．每半年复查细胞学检查1次。直到患者完成生育后接受子宫切除术为止。如果切缘有病灶且患者无生育要求时，建议患者切除子宫。为进一步排除浸润癌，子宫切除术前可行CKC(2B级证据)。若患者有生育要求。可再次CKC直到切缘阴性。同时，半年后复查细胞学、高危型HPV检测、阴道镜检查和ECC。以上检查出现任何异常时，都要再次CKC，均阴性时．半年后复查细胞学、阴道镜检查和ECC．同样，完成生育后强烈建议这些患者切除子宫。

AGC患者．行内膜活检未发现异常时，如其他办法无法确定病灶来源．可使用经阴道超声对内膜线进行评估。如果活检提示增生过长，行诊刮术或使用激素治疗。活检发现内膜不典型增生时，建议患者行诊刮术并就诊妇科肿瘤专科。若内膜活检结果不满意。可诊刮术，对于绝经后女性，在其他办法无法确定病灶来源时．可使用经阴道超声对内膜线进行评估。

妊娠期的阴道镜检查
妊娠期阴道镜检查及随访与非妊娠女性相同，但要注意以下问题：①妊娠期进行宫颈细胞学检查时使用刷取法是安全的。②妊娠期间不行ECc。③对任何等级cIN，均可将治疗推迟到产后。④只有考虑浸润癌或细胞学检查结果提示严重病变(ASC—H、LSIL、HsIL)时，才行阴道镜下活检术。⑤由于妊娠期宫颈的生理性改变。妊娠期阴道镜检查最好由有经验的阴道镜医生完成。⑥只有考虑浸润癌时才行诊断性切除术。

关于HPV疫苗

四价疫苗可使接种者对6型、ll型、16型、18型4种HPV产生免疫。接种3年后。对于既往无16或18型HPV感染的女性。疫苗防止16或18型HPV感染引起CINⅡ和CINⅢ的有效率为99％，但对已有感染女性有效率仅为“44％。目前仍不清楚疫苗对人体产生的免疫作用可持续多久．已有的数据显示四价疫苗的效果可持续5—9．5年。目前FDA批准的HPV疫苗有2种．四价疫苗(针对6型、ll型、16型、18型HPv)和二价疫苗(针对16型、18型HPV)，前者适用于9—26岁女性，后者适用于10一25岁女性。在女性开始性生活前接种疫苗，是最为有效的预防方式。尽管两种疫苗都可使接种者对16型和18型HPv产生免疫，而70％的官颈癌也是由这两种HPV引起，但是，其他种类的HPV仍可使接种者发生。因此。仅就目前的资料而言。疫苗接种不能取代筛查，接种者仍要接受与未接种者相同的筛查。