腹腔镜宫颈癌根治术研究现状与进展

腹腔镜根治术研究现状与进展

 

一、根治术
1989年，Querleu率先开展腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，以后相继有腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除的病例报道，初步结果显示腹腔镜能达到开腹手术的效果。腹腔镜腹主动脉旁淋巴结切除有经腹腔、经双侧腹膜外和经左侧腹膜外3种途径。Dargent报道经腹膜外2种方法切除淋巴结个数无差异，但经左侧腹膜外组手术时间缩短，成功率高（95%）。Larciprete等报道腹腔镜盆腔淋巴结清扫与腹膜外淋巴结清扫两组间出血量、输血率、住院天数、术后血肿发生无差异。根治性子官切除术是宫颈癌手术的重要组成部分，手术途径由传统腹式发展到阴式、腹腔镜辅助阴式（1aparoscopy assistedradical vaginal hysterectomy,LARVH）及全腹腔镜式（total laparoscopic radical hysterectomy,TLRH）。据一项Meta分析报道，382例I a2-1Ib 宫颈癌LARVH加腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除手术时间225~380 min,住院天数4-5 d,膀胱损伤率4%-5%,输尿管损伤率1%-2%,输血率6%-7%,146例宫颈癌TLRH加腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除手术则分别为300min,4 d,2%-3%,2%-3%和1%-2% 。Zakashansky等报道，TLRH加淋巴结切除术较经腹根治性子宫切除术（ARH）加淋巴结切除术的手术时间长，淋巴结切除数量多，出血量少，住院天数短。初步结果显示腹腔镜宫颈癌根治术后预后良好。Hertel等对包括Ⅱ和Ⅲ期患者在内的200例官颈癌患者行LARVH后，平均随访40个月，5年总无瘤生存率83%。Jackson等报道50例LARVH患者（Ibl占94%）的4年生存率为94%。Steed等报道71例LARVH（Ial~Ib2）随访17月，4例复发，2年无复发生存率为94%。Sharma等报道35例LARVH（Ia2~Ⅱb）随访34.1个月，2例阴道残端复发。Spirtos等报道78例Ial~Ib期宫颈癌TLRH术后复发率10.3% ,5年总生存93.6% ,5年无瘤生存89.7% 。Pomel等 报道50例宫颈癌TLRH术后复发率为6%,Ial期，Ia2期，Ibl期无瘤生存率分别为100% ,90.5%,96.8%.Abu-Rustum,Gil-Moreno,Ramirez等分别报道17例、12例、18例Ia-Ibl宫颈癌TLRH术后所有患者均无瘤生存。
对于宫颈癌的前瞻性随机对照研究，需要达到1 400例患者方可检验其与开腹手术的疗效是否相似。即使腹腔镜手术被证实是安全、可行，且与开腹有相似的结果，外科医生掌握娴熟的腹腔镜技术仍相当困难。
　

二、要求保留生育功能的术式
　　腹腔镜下盆腔淋巴结切除加阴式根治性宫颈切除术（radical vaginal trachelectomy,RVT）由Dargent于1987年提出，由阴式根治性子宫切除术发展而来，旨在治疗早期宫颈癌的同时保留生育功能。1999年Covens报道早期宫颈癌RVT与根治性子宫切除术疗效相当。手术适应证为：有生育要求，无临床证据示生育力低下，直径<2 cm,FIGO分期Ial-Ib,阴道镜示宫颈内口无浸润，区域淋巴结阴性。排除标准：妊娠，合并严重的内科疾病，术前淋巴结有转移，直径>2 cm,病理类型为神经内分泌肿瘤。回顾性研究发现，21 1例保留生育功能的宫颈癌患者术后共娩出新生儿33个，再次手术率2%~3%,血管损伤1%,膀胱损伤1% ,大出血率1% ,局部复发率2%,远处转移率1%~2%。2006年德国妇科肿瘤协会（german association of gynecologic oncologists,AGO）一项100例RVT前瞻性研究发现无1例中转开腹，术后出血、髂外血管血栓、腹膜后淋巴水肿、麻痹性肠梗阻各1例，5年无复发生存率和总生存率为97%和98%,术后共娩出新生儿12个，3例正在妊娠中，1例在13周自然流产，另2例人工终止妊娠。该术式对于病灶<2 cm的早期宫颈癌患者无复发生存率超过90.8%.Hertel将自己与前人的资料进行Meta分析，30例肿瘤直径>2 cm,复发率高达23.3%, 而336例肿瘤直径≤2 cm的复发率仅为1.2%,强调肿瘤直径>2 cm不是RVT的适应证。
　　

三、腹腔镜根治性宫旁和阴道上段切除
　　单纯子宫切除后意外发现为宫颈癌病例，多数与未进行充分术前检查有关。对这类患者通常采用放疗或二次手术包括宫旁、阴道上段和盆腔淋巴结切除。放疗对年轻患者可导致卵巢功能丧失和性交困难，不是理想的治疗选择。由于子宫缺如，宫旁组织回缩和疤痕组织形成，腹腔镜根治性官旁和阴道上段切除加盆腔淋巴结切除手术难度较大。1999年Ma na首次报道将该技术成功应用于1例全子宫切除术后发现阴道腺癌的患者，之后陆续有报道。腹腔镜根治性官旁切除与开腹宫旁切除相比，可减少出血量，但术中应避免膀胱和直肠的损伤。
　　

四、腹腔镜手术分期
　　1998年Shingelton首次提出宫颈癌手术分期的概念，2005年Marnitz等报道，至今至少有13项研究包括4 264例宫颈癌患者进行手术分期。早期通过开腹完成。近年来有报道通过腹腔镜经腹膜内或腹膜外途径完成，两种途径在检测淋巴结转移的敏感性和手术并发症方面无差异，但前者不仅可清除一定数量的盆腔和腹主动脉旁淋巴结，还可探查宫颈膀胱、直肠阴道间隔和宫旁的浸润情况。切除阳性的盆腔/腹主动脉旁淋巴结比不切除者生存好。宫颈癌腹腔镜手术分期结果显示，43%患者分期上升，初次可手术的患者中32%需修订治疗方案，如改放疗。目前的争议主要是根据术前手术分期结果接受放疗是否能改善生存率。
五、复发性官颈癌的手术
　　对于放疗后中心性复发的患者，有学者在盆腔脏器廓清术前采用腹腔镜取腹膜、盆腔内脏器、盆腔和腹主动脉旁淋巴结活检，评价是否适合该手术。约有40%~60%患者由于发现远处转移或淋巴结阳性而取消盆腔脏器廓清术。在Plante和Roy报道的13例患者中，8例通过腹腔镜探查发现更广泛的病变而取消开腹手术，仅1例假阴性，并发症发生率低。2003年Pomel等报道首例复发性宫颈癌行腹腔镜下全盆腔廓清术，出血量250 mL,手术时间9 h,术后随访无瘤生存。