食道癌患者术后并发症

　　一、手术后并发症

　　目前手术后并发症有：吻合口瘘、吻合口狭窄、肺部并发症、脓胸、乳糜胸和其他。

　　1、吻合口瘘

　　这是食道癌手术后并发症中最严重一种，发生率为5%左右。其发生原因与吻合方式、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。吻合口瘘一般在术后4-6天发生，也可更迟。一旦发生，应及时、充分引流或再次手术。吻合口瘘-吻合口瘘是主要的食管切除术后的并发症之一。据报道发生率高达50%。以前，吻合口瘘的发生率相当高，但是最新数据显示现代的手术治疗引起的吻合口瘘导致死亡的几率仅有3.3%，并对远期预后无任何影响。吻合口瘘发生在术后早期，原因是技术失败，或更晚，原因认为是胃缺血所致，一般在吻合口或吻合口下的位置，偶尔是近端胃管末端坏死所致。

　　2、吻合口狭窄

　　多在手术后2-3周发生，也有迟至2-3个月后开始出现，病人主要有不同程度的吞咽困难表现。吻合口狭窄与吻合方式、吻合口感染、吻合口漏及病人本身为瘢痕体质等因素有关，经检查确诊者，可进行食管扩张或腔内支架扩张，如效果不佳，还可行狭窄处切除，再次吻合。食道癌手术后并发症中吻合口狭窄-吻合口狭窄发生在术后早期，原因是疤痕形成，若有吻合口瘘者发生率更高。但行气囊食管扩张术治疗者容易复发。在手术后期发生的吻合口狭窄者应定期进行内窥镜和CT检查。

　　3、肺部并发症

　　食道癌多数为年龄较高病人，常常有不同程度的肺部疾病，手术后因切口疼痛等原因，不愿咳痰，造成支气管分泌物潴留，易并发肺炎、肺不张。一旦发生肺部感染，应加大抗生素用量，并作药物敏感试验及痰培养，以选择敏感抗生素。给予化痰药物以利痰液咳出，必要时行鼻导管吸痰或纤维支气管镜吸痰。肺和胸膜的并发症-肺部并发症有肺膨胀不全，吸入性肺炎，胸腔积液和呼吸衰竭导致急性呼吸窘迫综合征。这些食道癌手术后并发症是术后早期死亡的重要原因，在经胸食管切除术中的发生率高于经裂孔切除术。

　　4、脓胸

　　由于正常情况下食管内有细菌存在，食道癌手术属于污染手术，食道癌手术后并发症可并发脓胸。脓胸的治疗原则是行胸腔闭式引流及应用抗生素。在式术中，胸导管与肿瘤和附近的淋巴结一起切除，然后在切口位置上下方结扎胸导管残端。胸导管引流量在48小时内大于200-400ml提示可能有胸导管损伤。大约一半的病人可经限制口服或静脉营养治愈，但是，一部分仍要求手术结扎胸导管，因为后者会提高死亡率。最近，有文献报道用明胶海面和螺圈经皮栓塞治疗乳糜胸的方法。

　　5、乳糜胸和其他

　　胸导管为引流腹腔及部分胸腔淋巴液的解剖结构，伴行于食管附近，手术中有被损伤的可能。若肿瘤外侵明显，损伤它的可能性更大。胸导管损伤表现为胸腔内引流出乳糜样液体，引流量每日在500毫升以上。一旦确诊食道癌手术后并发症为乳糜胸，应行胸腔闭式引流，观察1-2天，若无愈合迹象，即应再次开胸结扎缝合胸导管破损处，不宜拖延时间过长。其他：如胃扭转，膈疝，喉部神经损伤等，发生率很低，在此不作详细介绍。乳糜胸-胸导管损伤会发生乳糜胸，见于各种手术方式。据报道经胸术较经裂孔术的发生率高。

　　二、合理护理减少术后并发症

　　食管癌术后护理常用的措施

　　1、按胸外科术后护理常规及麻醉后常规护理。

　　2、术后应重点加强呼吸道护理，必要时行鼻导管吸痰或气管镜吸痰，清除呼吸道分泌物，促进肺扩张。

　　3、禁食期间加强口腔护理，保持口腔清洁。

　　4、胃肠减压护理按胃肠减压护理常规。

　　5、胸腔引流的护理除按一般胸腔引流护理外，应特别注意胸液的质和量。若术后血清样胸液过多或粉红色中伴有脂肪滴，应警惕乳糜胸可能。

　　6、严密观察切口渗出情况，保持局部清洁，密切注意有无切口感染、裂开及吻合口瘘的征象。

　　7、饮食护理(1)禁食期间给予静脉营养支持，保持输液通畅，观察药物反应。(2)食管及奔门术后5-7d，根据胃肠功能的恢复及术中吻合口张力、血供情况而决定进食时间。自少量饮水起，流质、半流质饮食，少量多餐。结肠代食管术后进食时间宜适当延迟。(3)胃代食管术后，加强饮食宣教：少量多餐，避免睡前、躺着进食，进食后务必慢走，或端坐半小时，防止返流，裤带不宜系得太紧，进食后避免有低头弯腰的动作。(4)给予高蛋白、高维生素、低脂、少渣饮食，并观察进食后有无梗阻、疼痛、呕吐、腹泻等情况。若发现症状应暂停饮食。

　　食管癌术后护理对颈部吻合口瘘的帮助

　　1、术后密切观察，尽早发现吻合口瘘的发生：对食管癌术后患者，特别是可能发生颈部吻合口瘘的患者，术后应给予密切观察。观察的侧重点为体温、情绪和颈部伤口。本组23例患者中有20例于术后4～5d出现发热，体温38℃左右，并出现烦躁不安、多汗、失眠等。检查颈部伤口可见局部红肿、压痛、皮下气肿，这提示发生了颈部吻合口瘘。此时应尽快采取措施，切口伤口引流。20例出现体温、情绪方面异常的患者中，有17例及时检查并处理了颈部伤口，结果于吻合口瘘发生后18d左右愈合。有3例由于观察不够细致，对患者出现的异常改变未能及时处理，结果伤口愈合时间明显延长，平均达1个月。伤口延迟愈合的原因考虑为吻合口瘘发生后，局部分泌物增多而未能及时引流，引起组织张力增高，血液循环障碍，感染加重。这一结果表明，术后密切观察，早期发现吻合口瘘的发生并及时处理，是保证伤口尽快愈合的前提。

　　2、颈部伤口护理：颈部伤口必须充分引流，及时冲洗，更换敷料，保持伤口清洁。本组23例中有11例瘘口较大，脓臭分泌物较多，我们采用利凡诺尔液湿敷，每日换药2～3次，效果较好，4～5d后分泌物明显减少，再改用洗必泰液冲洗。其余12例瘘口较小，直接用洗必泰液冲洗换药，每日1～2次。经过上述处理后，大多数伤口于瘘发生后10～12d呈现出良好的愈合状况，肉芽组织较为新鲜。有3例于瘘发生后3周伤口愈合状况好转。此时再分别辅以红外线局部照射，促进血液循环，伤口均顺利愈合。

　　营养在食管癌术后护理中的应用

　　1、空肠喂养：颈部吻合瘘的患者无法经口腔进食，本组23例均行空肠造瘘术，进行空肠喂养。与完全胃肠外营养(TPN)相比，采用空肠喂养价格较低廉，更符合生理需要，实验室监测项目较少，导管有较大灵活性，不易堵塞，且并发症较少。本组23例均采用持续滴入的方法，滴入的要素营养液为营养科配制，每日滴入总量2 500～3 000ml。营养液经加温后滴入造瘘管，开始时速度宜慢，约300ml/h，逐渐加快至500ml/h。采用空肠喂养后，每周需复查2次电解质、肝肾功能，根据具体变化做出相应调整。有12例出现了不同程度的腹胀、腹泻等症状，经过对症处理后缓解。

　　2、空肠造瘘管的护理：造瘘管给予确实固定，严防滑脱。定期消毒造瘘管管口和外壁。冲洗造瘘管管腔，防止堵塞。空肠喂养完毕后，将管口妥善包扎，防止污染。腹部皮肤接触造瘘管处给予氧化锌糊剂涂擦，防止皮肤破损。

　　食管癌术后排痰的护理

　　1、常规排痰护理 术后常规给病人吸氧，全麻清醒前应及时吸除口腔、咽喉部及气管内的分泌物，全麻清醒后应取半卧位休息，并经常更换体位，向患者解释术后排痰的重要性，鼓励其经常进行深呼吸，当其用力咳嗽排痰时，医务人员可用双手轻轻按压病人的伤口处，以减轻疼痛。如因伤口疼痛而致呼吸表浅不敢咳嗽，甚至因分泌物聚集引起反射性支气管痉挛造成缺氧时，需给镇痛剂，以保持正常的呼吸运动，利于有效排痰。痰多粘稠不易咳出时，可给药物或用雾化吸入法祛痰消炎。同时拍打胸壁，震动粘附于细支气管壁的痰液，使之移向大支气管，易于排出。

　　2、体疗。有条件时每日给患者做2次体疗，一般安排在给予镇痛剂之后进行，先给予15min雾化吸入(雾化液内可加入支气管扩张剂，血管收缩剂和糜蛋白酶等)，然后交替进行体位引流，胸壁拍击，震动和用力咳嗽，共约20min，体疗期应保证充分吸氧。

　　3、诱发性排痰 通过无创性刺激气管，引发咳嗽反射，可以达到清除呼吸道分泌物的效果。拔气管插管后1h开始将患者扶坐起，拍背30s，护士一人站在患者右侧，方法一：左手扶住患者肩背部，右手食指和中指在胸骨上窝处轻轻按压触及气管，引出咳嗽反射，当患者咳嗽时，迅速放开按压手指。方法二：用无菌吸痰管从鼻腔插入至声门处，引出咳嗽反射。另一护士站在患者左侧，双手捂住患者胸部伤口，以减轻咳嗽引起的伤口疼痛，以后每4h进行诱发性排痰1次。

　　4、吸痰法 当肺内有大量痰鸣或一侧呼吸音减低时(排除气胸、积液等情况)，应采取下列措施积极恢复支气管通畅，避免肺不张。

　　4。1 经口鼻腔吸痰 宜选择较软的吸痰管，负压不宜过大，吸痰时间不宜超过15s，否则易引起缺氧和粘膜损伤，痰多时应注意增加吸痰次数，但不能增加每次吸痰时间，应在一次吸痰后待充分吸氧再行第二次吸痰。

　　4。2 经纤维支气管镜吸痰 术后1例使用纤维支气管镜吸痰，在床边局部粘膜麻醉下施行，吸痰前和吸痰间隙，给病人充分供氧，找到阻塞部位，吸除阻塞支气管的分泌物后，肺可很快复张，吸痰前后应给予胸透或摄片进行比较。

　　4。3 经气管插管吸痰 气管插管吸痰要求吸痰管一定要够长，如果无较长吸痰管，可将口腔外气管插管剪去一部分，这样可增加吸痰管的有效吸引长度，才能真正达到吸痰效果。

　　4。4 经气管切开吸痰 术后3例患者气道分泌物多，咳嗽无力或需较长时间应用呼吸机，于床旁行气管切开，气管切开不仅便于吸痰，还可以减少通气死腔，增加通气量，但气管切开后存在呼吸道分泌物易干燥，感染的可能性增加等问题，应加强护理，严格无菌操作。

　　食管癌手术治疗是患者常选择采用的治疗方法，但是术后护理更是重中之重，并且如果护理不当会影响患者之前的治疗，还会引起其他的一些并发症，所以针对不同的治疗方法，食管癌的术后护理中的注意事项也不一样。