食管癌切除术后的并发症治疗

　　

 

        (一)吻合口并发症

 

 

　　吻合口瘘一旦确诊，应该针对病人的具体情况，及时采取积极的再次开胸重建吻合口手术或是充分引流脓气胸加强营养抗生素支持的保守治疗。

 

　　二次开胸术的适应证有：①病人的吻合口瘘发现及时，胸腔感染较轻，病人尚无中毒症状;②第一次手术时，吻合口部位在弓下，残胃尚有足够长度，可以游离上提到弓上，或是吻合口在低位弓下，弓下的食管段长度仍允许作弓下再吻合;③病人的一般情况、心肺功能好，尚能耐受二次开胸手术;④吻合口瘘孔较大甚或显示半圈脱开，估计自行愈合有困难。

 

　　再次开胸重建吻合口之手术要点：①原吻合部位之食管残端以及胃造口应充分清创;②缝合原胃造口，在远离感染区部位，如粘贴于后胸壁之胃底部另开新口;③充分游离胸胃，必要时开腹进一步游离腹胃上提，务使第二次吻合部无张力;④由于食管、胃存在不同程度的炎症反应，组织水肿充血变脆，缝线易撕脱，故再次吻合时操作必须轻柔，对合严密，并覆盖大网膜。

 

　　当吻合口在弓上，而瘘口又较大时，再次开胸行吻合口切除，食管颈部造口，胃还纳入腹，空肠造口维持营养，胸腔引流治疗脓胸是唯一可行的过渡措施。等脓胸腔消失，病人一般情况好转，再行结肠代食管术恢复病人从口进食能力。当病人情况危重，无法承受上述二种再次开胸手术时，应当转而采取比较保守的积极治疗：①充分引流脓胸腔，必要时顺原切口部分开胸，直视下把包裹脓胸间隔除去，以达到充分引流，使部分萎陷的肺复张。②静脉或胃肠道高营养。③大剂量有效抗生素控制感染。④强化呼吸道护理，预防痰液堵塞肺炎及肺不张等合并症。

 

　　吻合口主动脉瘘是一个十分凶险的并发症，发生率0.1%～0.3%。多数发生在术后2～3周内，病人自我感觉良好，无任何先兆，突发大呕血，并迅速死亡，还有继发于弓上吻合口瘘的主动脉瘘，发生时期较迟，也是局部感染使吻合口与主动脉弓连通。预防的措施是术中尽量使吻合口不要贴近主动脉，或用大网膜将二者隔开。

 

　　吻合口狭窄治疗原因多种多样：①技术性，如胃开口太小，吻合口缝合过密，胃第四层包裹或套叠过紧，吻合器型号选用偏小等。②组织修复反应过强，瘢痕形成过多。③吻合口张力过大。④反流性食管炎导致瘢痕性狭窄。⑤肿瘤复发。针对原因采取相应措施可以减少其发生率。如果系瘢痕性，早期反复经食管镜扩张可以缓解。如扩张无效，可考虑再次手术可成型切除重吻合。如系肿瘤复发根据具体情况可再次手术或请放射科协助施行体外或腔内治疗。

 

　　(二)肺部并发症

 

　　①纠正低氧血症，40%O2加压通气用IPPB或PEEP，呼气终末压调控到0.49～0.79kPa(5～8cmH2O);②消除肺间质水肿，需要严格控制输液量，静脉滴注不超过2000ml，同时应用速尿(20～40mg)，利尿酸钠(25～50mg)4～6次/d，还可给少盐浓缩白蛋白10%～25% 10～20g，2～3次/d;③加强剂量的皮质激素，如地塞米松40～60mg每6～8h一次。作用于Ⅱ型细胞以增加表面活性物，促使肺泡复张，减轻肺泡膜水肿，增强心功能，改善周围循环，稳定溶酶体膜，阻滞α-交感能以减轻血管痉挛;④α受体阻滞剂如酚苄明20～40mg，第一剂量后2h可重复一次，或是苄胺唑啉2～4mg;⑤洋地黄类如西地兰0.4～0.8mg，8～12h再给半量;⑥低分子右旋糖酐及肝素。适应于血小板<100×109/L，凝血时间试管法少于7min，也即存在高凝状态时;⑦足量抗生素。

 

　　(三)乳糜胸

 

　　乳糜胸的处理，病人虽经反复穿刺，局部积液无大改变或是引流胸液量保持在800～1000ml/d以上时，需给予积极的外科治疗。故当胸腔日引流量超过500ml/d达到或接近1000ml/d时，应该及早再次开胸在破损部位以远(近乳糜池侧)的下纵隔内(相当于7～8胸椎椎体)，在奇静脉与降主动脉之间找到胸导管双重结扎切断。这种手术收效常立竿见影。有时为术中便于辨认胸导管破损处，可在术前2h胃管内注入牛奶200～300ml。再开胸在纵隔内可见破损部有牛奶样白色液体渗流。如果破口在弓上则术者无必要去寻觅，因此时弓上吻合口愈合刚刚在进行中，过多翻动吻合口部有可能造成吻合口愈合不良导致瘘，仅需在下纵隔内解剖出胸导管结扎切断。术后尚未超过10d时，可经原左开胸切口进胸，如超过10d以上，应从右侧开胸，避免左胸已发生术后粘连影响解剖。

 

　　(四)心律不齐

 

　　①洋地黄类如西地兰0.4mg静注，每6h一次，二次后剂量减半为0.2mg静注，总量达1mg后，每日维持量0.2mg;②新斯的明0.5～1mg肌注或皮下注射，有支气管哮喘史者慎用;③甲氧胺20mg加入5%葡萄糖液静滴;④奎尼丁0.2g每2h一次。日总量不超过2g;⑤普鲁卡因酰胺1g加入5%葡萄糖液100～200ml静滴，适应于室性异位心律。与奎尼丁比较，对心肌收缩力降低较少;⑥心得安日量30～120mg，分3～4次给药，如有严重心衰、心动过缓、房室传导阻滞、低血压、肺动脉高压或阻塞性肺气肿，以及不稳定的糖尿病则为相对禁忌。至于室性心律紊乱系一个严重的预兆。如系室性期前收缩，应给予利多卡因50～100mg30s内静注，而后以1～4mg/min的速度静脉点滴维持。如发生心肌梗死，常因发作急聚，抢救不及而致病人猝死。对于术前有心绞痛冠心病史的病人术后应该进行心脏监护，并给予血管扩张药物。

 

　　(五)单纯脓胸

 

　　如果脓胸局限，包裹不大，可试行反复胸腔穿刺抽液，抽完后腔内应用抗生素。如果经几次穿刺液量不减脓腔较大，临床发热持续，应及早行闭式引流。

 

　　(六)膈疝

 

　　由于梗阻时间延长可能造成绞窄肠管血运受阻坏死，故一经确诊应即刻处理。如系术后早期尚未超过10d，此时粘连尚未形成，可以开腹将疝入胸腔之网膜肠管等还纳并修补疝口。如系晚期发生，术后已超过2周，则还是再次开左胸，在直视下分离已发生不同程度粘连的疝入肠管及其系膜，还纳并修补疝孔。要注意避免误伤肠壁并发肠瘘。少数病例由于疝孔大，疝入之肠管网膜等可以自由进退形成滑动疝，不造成肠梗阻，仅有偶发轻微左肩痛上腹胀等症状。

 

　　(七)胃扭转

 

　　必须手术纠正，用胃重建上消化道时，特别是作弓上或颈部吻合，胃已大部游离上提，仅幽门窦部尚有胃右及胃网膜右血管相连，胃底胃体之游动度大增。稍不小心会发生沿长轴360°之扭转，而从弓上或颈部观察，胃底之解剖关系好象无异常。为预防其发生，在开始吻合前应先检查胃的方位是否正常，方法很简单即以手顺底胃体向幽门探查，如能顺利触摸到幽门，则可肯定没有胃扭转。不幸有扭转，在吻合完毕后放置十二指肠糖球时，也会因糖球无法顺利下推而被发现。此时应拆除吻合口，将胃顺好，再次吻合。如系术后早期发现，或者再次开胸处理如上。当扭转部位低时，也可开腹作空肠与扭转部上方胃短路吻合术。

 

　　(八)伪膜性肠炎

 

　　立即停止一切正在使用的抗生素，改为针对耐青霉素的金色葡萄球菌的抗生素，如红霉素、万古霉素等，充分补充水分电解质和蛋白，口服鸦片酊剂，脐部艾灸以及用健康人粪便过滤液灌肠，以重建正常之肠道菌群。

 

　　食管癌来势凶猛，它的症状特性也给患者造成难以想象的痛苦。积极寻求有效治疗药物刻不容缓。经研究表明，人参皂苷Rh2通过细胞周期调控机制，诱导细胞调亡，可以有效杀灭食管癌细胞。食管癌细胞与正常细胞最大的区别是增殖速度非常快。因此要通过细胞周期调控，遏制食管癌细胞的高增殖性，才能达到最佳治疗目的。细胞增殖周期一般分为G1、S、G2和M期,其中最为关键的是DNA倍增和染色体复制的S期。通过研究发现人参皂苷Rh2主要杀伤处于增殖期的肿瘤细胞,特别是对S期和M期细胞最为敏感。

 

　　河北医科大学李丽等通过实验测定人参皂苷Rh2能够抑制食管癌细胞Eca-109的增殖，并呈剂量、时间依赖性。人参皂苷Rh2可影响Eca-109的细胞周期时相性分布，随着药物剂量的增加，G0/G1期细胞数逐渐增加，S和G2/M期细胞数逐渐减少，说明人参皂苷Rh2可以使食管癌细胞Eca-109阻滞在G0/G1期，不再增殖而进行DNA修复和细胞分化，通过阻止受损细胞进入S期进行DNA的合成而抑制癌细胞的过度增殖，诱导其分化。

 

　　吉林大学基础医学院病理生理学研究室徐洪君等也通过实验证实，经人参皂苷Rh2处理后的食管癌Hep-2细胞增殖能力明显降低，S和M期细胞数大量减少。表明人参皂苷Rh2能够抑制食管癌细胞生长或直接杀伤食管癌细胞，使癌肿组织体积缩小或肿块消失。同时细胞凋亡与细胞死亡不同，细胞死亡可引起炎症反应，而凋亡可维持细胞的形态，减轻周围炎症反应。

 

　　人参皂苷Rh2不仅能够抑制食管癌细胞的高增殖性，从根本上杀灭癌细胞。在消除癌肿，抗炎镇痛方面也效果显著，利于缓解患者痛苦。同时人参皂苷Rh2具有固元培本的作用，更利于患者自身免疫系统迅速恢复，血小板、白细胞数量恢复正常、食欲增加，同时还有止痛、安眠等良好功效，全面提高食管癌患者生活质量，摆脱“食不下咽”的痛苦。