ASCO乳腺癌HER2检测指南
癌症症状 2017-04-20 17:38癌症症状www.aizhengw.cn
研究表明,一种受体型的酪氨酸激酶一人类表皮生长因子受体2(HER2)在20%~30%的原发性乳腺浸润性导管癌中有基因的扩增和蛋白的过度表达。
研究表明,一种受体型的酪氨酸激酶一人类表皮生长因子受体2(HER2)在20%~30%的原发性乳腺浸润性导管癌中有基因的扩增和蛋白的过度表达。HER2阳性的浸润性强,无病生存期短,预后差。
《2005 St Gallen国际治疗指南》指出,在风险级别评估因子当中,虽然淋巴结状态仍然是最重要的因素,但HER2状态直接影响风险的级别。当淋巴结阴性或只有1~3个淋巴结有转移时,如HER2过表达或基因扩增则风险级别分别由低上升为中,中上升为高。另外,把HER2状态作为乳腺癌药物(环磷酰胺、阿霉素、5-氟尿嘧啶和曲妥珠单抗)治疗的主要参考指标。
HER2是一种位于乳腺和乳腺癌细胞表面的受体,能够控制癌细胞的生长、浸润和癌细胞的转移,大约20%的乳腺癌病例中HER2基因和/或蛋白水平增加,这些HER2阳性的肿瘤是一种高危肿瘤,对某些常规的化疗和激素治疗反应性差,通常预后不好。为此,多种阻断HER2的抗癌药物相继问世,其中目前最为常用并经FDA批准的此类药物是曲妥珠单抗(赫赛汀),适用于治疗HER2过度表达的乳腺癌。由于这种药物只有针对HER2基因扩增和蛋白过度表达的病人才有效,因此准确评价HER2基因和蛋白水平是至关重要的。
FDA已经批准的检测方式为免疫组化(IHC)和荧光原位杂交方法(FISH),显色原位杂交方法(CISH)也已申报FDA等待批准。由于CISH与FISH方法相比具有符合率高、成本低、标本可长期保存等特点,目前被国内外许多检测机构采用。作为筛查病人是否使用赫赛汀的唯一手段,上述方法经过国内外临床的实践检验证明是可行的。但是,还有近1/4的病人由于检测结果不准确而接受了不当的治疗。美国有一项调查显示,IHC检测HER2蛋白过表达的错误阳性率平均为18%,FISH检测HER2基因扩增的错误率在13%,造成这种情况的原因是多方面的,尽管很多实验室也在使用FDA批准的检测试剂盒,但是近半数的实验室所使用的方法都会或多或少与FDA批准的步骤有所不同,比较集中的表现在两个环节:(1)许多实验室未使用中性福尔马林固定,市场上商品化的各种固定剂名目繁多,由于专利等方面的原因,我们实际并不知道真实成分;(2)新型自动化设备对组织进行快速处理,其所使用的专利固定剂和快速的组织处理时间都和以往有所不同,所以参照FDA认可的方法对现有方法进行比对就变得十分必要。考虑到治疗需要昂贵的费用和药物本身所具有的毒副作用(主要是心脏),美国临床肿瘤协会(ASCO)和美国病理家协会(CAP)近期联合制定了乳腺癌HER2临床检测指南,并发表在2007年1月的协会期刊上,对HER2检测所涉及的有关问题重新进行了定义和规范,其中某些内容已被FDA接受并即将实施。
专家组成员一致强调的HER2执行标准部分如下:
1.检测仅应该针对浸润性乳腺癌或乳腺癌的浸润性部分;
2.组织处理的条件必须标准化,固定液为10%中性缓冲福尔马林,固定时间是6-48小时,并且上述条件需在病理报告中标注;
3.在下列情况下,对HER2免疫组化和荧光原位杂交结果难以作出正确的评判:
HER2免疫组化判定排除标准
(1)组织固定没有使用中性缓冲福尔马林;
(2)针吸标本在中性缓冲福尔马林固定液中固定少于1小时;
(3)手术切除标本在中性缓冲福尔马林固定液中固定少于6小时或超过48小时;
(4)具有边缘收缩或挤压人工假象的穿刺标本;
(5)在内部正常导管或小叶具有很强的膜染色的组织;
(6)对照组呈现非预想结果时;
HER2荧光原位杂交排除标准
(1)浸润性乳腺癌细胞数量少难以在UV光下界定的样品;
(2)没有使用中性缓冲福尔马林固定组织;
(3)组织固定时间过长(超过48小时);
(4)对照组呈现非预想结果;
(5)FISH信号不均一(一致性<75%);
(6)出现背景弥散信号(>10%信号位于细胞浆);
(7)不合适的酶消化(核分辨不清、持续性自发荧光);
4.所采用的试验步骤必须经过试验证实可靠,新试验结果需和经认证的可靠的试验结果符合率在95%以上;
5.检测步骤必须标准化,任何改动必须和原标准化步骤进行校正,专家组认为自动化染色平台要优于人工操作,后者需要定期进行自检;
6.每次试验需设置标准对照,对照可以是细胞系或已知蛋白和基因表达情况的肿瘤组织,如果对照没有出现预期结果,则不能对结果做出判定;
7.应用计算机图像分析有益于结果的判定,但图像分析系统需经过标准化确认,结果仍需病理学家确认;
8.HER2各种检测结果的评判标准必须标准化,依据最新的临床结果和各国所积累的经验,评判标准还需要重新定义;
HER2免疫组化判定标准
(1)检查对照标本,如果不是预期结果,试验需重复;
(2)阳性结果需超过30%的肿瘤细胞呈现完整的细胞膜染色方可判定;
(3)必须可见均一的强细胞膜完整染色;
(4)忽略不完整或浅的细胞膜染色;
(5)对于弱的细胞膜染色病例(1-2+)推荐使用定量图像分析;
(6)如果细胞浆染色遮盖了细胞膜染色,需重复试验或进行FISH;
(7)如果正常导管或小叶呈现确定的染色,应弃去标本;
(8)如果存在模糊的人工假象,应弃去标本;
(9)避免判定导管内癌(DCIS),仅能对浸润性导管癌进行打分;
HER2荧光原位杂交判定标准
(1)复习相应的HE和免疫组化片,以确定浸润性癌细胞所在的位置,原位癌不应加以评判;
(2)检查对照标本,如果不是预期结果,试验需重复;
(3)在两个独立的浸润癌部分至少检测20个非重叠的细胞;
(4)如果信号是非均一的(>25%),应弃去标本;
(5)如果自发荧光很强或细胞核分辨差,应弃去标本;
(6)如果背景染色影响信号的评判(>10%位于细胞浆);
(7)如果HER2/CEP17比值在1.8~2.2之间,需其他人重复计算;
(8)如果是非均一性表达,需其他人重新计算;
(9)可由经过培训的技术人员计算结果,但是需经病理医生确认结果是否准确,采样是否位于浸润性肿瘤细胞;
9.HER2检测报告必须标准化;
另外,专家组还对于开展上述检测的实验室标本检测数量进行了规定,如果每年检测数量很低,那么就不能保证结果的可靠性。
这份新的HER2检测指南一经问世,就在美国病理学界引起了巨大的反响。起草指南的专家组主席Hammond认为新指南向病理学家传递了两方面重要的信息:
1.对有关“阳性”、“可疑”和“阴性”结果的定义进行了重新修订,牵涉到IHC和FISH两种方法,同时对两种方法的判定排除标准进行了详尽的说明。每一种试验都包括三种结果,即阳性、可疑和阴性。“阳性”定义为3+表达(IHC)和HER2基因/CEP17的比值大于2.2(FISH);“可疑”定义为2+表达(IHC)和HER2基因/CEP17的比值是1.8-2.2(FISH);“阴性” 定义为0或1+表达(IHC)和HER2基因/CEP17的比值小于1.8-2.2(FISH),如果没有17号染色体作为内对照,上述三种情况所对应的HER2基因拷贝数分别为>6、4~6和<4。对于可疑的IHC结果,必须进行基因扩增的检测;对于可疑的FISH结果,可以重新计算切片中其它部位的细胞扩增数或重新检测IHC。对于三种情况的定义,修改最大的是IHC3+需要大于30%的肿瘤细胞呈现强的、完整的细胞膜着色,而不是先前FDA定义的大于10%的肿瘤细胞(FDA已经接受了这种修改)。
2.强调HER2检测质量保证体系的必要性并提出相应的具体措施。新指南指出现存的HER2检测质量认证体系存在许多问题,必须予以强化并提出具体的方法,包括强制相应的检测机构参加质量评定工作(目前美国只有25%~30%的实验室参加)、使用已知基因扩增和蛋白表达情况的组织芯片(至少包括200例乳腺癌)、最终符合率要达到90%以上、每年至少检测两次(包括20个IHC和80个FISH标本)等,如果达不到要求,可以停止其检测资格,当然这些措施会逐步实施,FDA已经同意逐步开展这项工作。
PhenoPath Laboratories的首席病理学家Allen M. Gown认为新指南迈出了一大步,主要表现在两个方面,一是促使病理学家和肿瘤学家相互合作,尽管这种必要性人人皆知,但是新指南为这种合作提供了一种程式化的模式;二是指出HER2检测的最大影响因素在于试验前期的各项工作,其中最为重要的影响因素是固定,病理学家今后也需要关注一下标本的固定方式和固定时间,这不仅仅是为了获得满意的HER2检测结果,同时对其它病理科所检测的各项指标都非常有益,比如最常检测的ER也会因为固定的问题(6小时是所需要的最短的固定时间)而影响到检测结果。
在有关HER2检测指南的研讨会上,有专家着重谈到HER2蛋白的生物学特性。这种蛋白在细胞浆合成后转运到细胞膜,所以细胞浆的阳性着色并不意味着是人工假象。在正常乳腺上皮的细胞膜上,大约一千个受体聚集成簇,优先位于细胞的嗜碱性部位。当HER2上调表达时,这种膜聚集变多并最终形成环绕膜的线性表达。HER2免疫染色的强度和分布与细胞表面所聚集的受体相关,结果的打分就是对这种聚集的一种评判。阳性结果需要环状的膜染色,如果细胞斜切,也可能出现这种环状染色,这时候需要观察细胞核。还有专家认为,如果质量能够保证的话,无论是IHC还是FISH都能成为筛查赫赛汀药物治疗的有效方法。
虽然HER2检测在我国处于刚刚起步阶段,尤其是只有少数大医院和实验室能够开展FISH和CISH检测,但由于HER2检测结果与化疗、内分泌治疗、靶向治疗等的合理选择有密切关系,应该引起重视。
在所有乳腺癌患者中,有20%到30%的患者会出现HER2阳性现象。作为一个危险信号,HER2阳性预示着患者存活的时间较短、更容易复发等。因此,对于医生来说,HER2病理检测是快速判定乳腺癌患者的状态和类型,选取最佳治疗方案的基础。
“但是,目前在我国公众对HER2检测的积极性不高,调查显示,近一半的乳腺癌患者未进行这一检测而丧失了最佳的治疗时机。”中华医学会病理学分会主任委员陈教授认为,我国HER2检测尚未进行质量化认证,各医院间检测方法和判断标准差异较大,导致检测结果在医院间不能相互认可,是影响患者检测积极性的主要原因。
《2005 St Gallen国际治疗指南》指出,在风险级别评估因子当中,虽然淋巴结状态仍然是最重要的因素,但HER2状态直接影响风险的级别。当淋巴结阴性或只有1~3个淋巴结有转移时,如HER2过表达或基因扩增则风险级别分别由低上升为中,中上升为高。另外,把HER2状态作为乳腺癌药物(环磷酰胺、阿霉素、5-氟尿嘧啶和曲妥珠单抗)治疗的主要参考指标。
HER2是一种位于乳腺和乳腺癌细胞表面的受体,能够控制癌细胞的生长、浸润和癌细胞的转移,大约20%的乳腺癌病例中HER2基因和/或蛋白水平增加,这些HER2阳性的肿瘤是一种高危肿瘤,对某些常规的化疗和激素治疗反应性差,通常预后不好。为此,多种阻断HER2的抗癌药物相继问世,其中目前最为常用并经FDA批准的此类药物是曲妥珠单抗(赫赛汀),适用于治疗HER2过度表达的乳腺癌。由于这种药物只有针对HER2基因扩增和蛋白过度表达的病人才有效,因此准确评价HER2基因和蛋白水平是至关重要的。
FDA已经批准的检测方式为免疫组化(IHC)和荧光原位杂交方法(FISH),显色原位杂交方法(CISH)也已申报FDA等待批准。由于CISH与FISH方法相比具有符合率高、成本低、标本可长期保存等特点,目前被国内外许多检测机构采用。作为筛查病人是否使用赫赛汀的唯一手段,上述方法经过国内外临床的实践检验证明是可行的。但是,还有近1/4的病人由于检测结果不准确而接受了不当的治疗。美国有一项调查显示,IHC检测HER2蛋白过表达的错误阳性率平均为18%,FISH检测HER2基因扩增的错误率在13%,造成这种情况的原因是多方面的,尽管很多实验室也在使用FDA批准的检测试剂盒,但是近半数的实验室所使用的方法都会或多或少与FDA批准的步骤有所不同,比较集中的表现在两个环节:(1)许多实验室未使用中性福尔马林固定,市场上商品化的各种固定剂名目繁多,由于专利等方面的原因,我们实际并不知道真实成分;(2)新型自动化设备对组织进行快速处理,其所使用的专利固定剂和快速的组织处理时间都和以往有所不同,所以参照FDA认可的方法对现有方法进行比对就变得十分必要。考虑到治疗需要昂贵的费用和药物本身所具有的毒副作用(主要是心脏),美国临床肿瘤协会(ASCO)和美国病理家协会(CAP)近期联合制定了乳腺癌HER2临床检测指南,并发表在2007年1月的协会期刊上,对HER2检测所涉及的有关问题重新进行了定义和规范,其中某些内容已被FDA接受并即将实施。
专家组成员一致强调的HER2执行标准部分如下:
1.检测仅应该针对浸润性乳腺癌或乳腺癌的浸润性部分;
2.组织处理的条件必须标准化,固定液为10%中性缓冲福尔马林,固定时间是6-48小时,并且上述条件需在病理报告中标注;
3.在下列情况下,对HER2免疫组化和荧光原位杂交结果难以作出正确的评判:
HER2免疫组化判定排除标准
(1)组织固定没有使用中性缓冲福尔马林;
(2)针吸标本在中性缓冲福尔马林固定液中固定少于1小时;
(3)手术切除标本在中性缓冲福尔马林固定液中固定少于6小时或超过48小时;
(4)具有边缘收缩或挤压人工假象的穿刺标本;
(5)在内部正常导管或小叶具有很强的膜染色的组织;
(6)对照组呈现非预想结果时;
HER2荧光原位杂交排除标准
(1)浸润性乳腺癌细胞数量少难以在UV光下界定的样品;
(2)没有使用中性缓冲福尔马林固定组织;
(3)组织固定时间过长(超过48小时);
(4)对照组呈现非预想结果;
(5)FISH信号不均一(一致性<75%);
(6)出现背景弥散信号(>10%信号位于细胞浆);
(7)不合适的酶消化(核分辨不清、持续性自发荧光);
4.所采用的试验步骤必须经过试验证实可靠,新试验结果需和经认证的可靠的试验结果符合率在95%以上;
5.检测步骤必须标准化,任何改动必须和原标准化步骤进行校正,专家组认为自动化染色平台要优于人工操作,后者需要定期进行自检;
6.每次试验需设置标准对照,对照可以是细胞系或已知蛋白和基因表达情况的肿瘤组织,如果对照没有出现预期结果,则不能对结果做出判定;
7.应用计算机图像分析有益于结果的判定,但图像分析系统需经过标准化确认,结果仍需病理学家确认;
8.HER2各种检测结果的评判标准必须标准化,依据最新的临床结果和各国所积累的经验,评判标准还需要重新定义;
HER2免疫组化判定标准
(1)检查对照标本,如果不是预期结果,试验需重复;
(2)阳性结果需超过30%的肿瘤细胞呈现完整的细胞膜染色方可判定;
(3)必须可见均一的强细胞膜完整染色;
(4)忽略不完整或浅的细胞膜染色;
(5)对于弱的细胞膜染色病例(1-2+)推荐使用定量图像分析;
(6)如果细胞浆染色遮盖了细胞膜染色,需重复试验或进行FISH;
(7)如果正常导管或小叶呈现确定的染色,应弃去标本;
(8)如果存在模糊的人工假象,应弃去标本;
(9)避免判定导管内癌(DCIS),仅能对浸润性导管癌进行打分;
HER2荧光原位杂交判定标准
(1)复习相应的HE和免疫组化片,以确定浸润性癌细胞所在的位置,原位癌不应加以评判;
(2)检查对照标本,如果不是预期结果,试验需重复;
(3)在两个独立的浸润癌部分至少检测20个非重叠的细胞;
(4)如果信号是非均一的(>25%),应弃去标本;
(5)如果自发荧光很强或细胞核分辨差,应弃去标本;
(6)如果背景染色影响信号的评判(>10%位于细胞浆);
(7)如果HER2/CEP17比值在1.8~2.2之间,需其他人重复计算;
(8)如果是非均一性表达,需其他人重新计算;
(9)可由经过培训的技术人员计算结果,但是需经病理医生确认结果是否准确,采样是否位于浸润性肿瘤细胞;
9.HER2检测报告必须标准化;
另外,专家组还对于开展上述检测的实验室标本检测数量进行了规定,如果每年检测数量很低,那么就不能保证结果的可靠性。
这份新的HER2检测指南一经问世,就在美国病理学界引起了巨大的反响。起草指南的专家组主席Hammond认为新指南向病理学家传递了两方面重要的信息:
1.对有关“阳性”、“可疑”和“阴性”结果的定义进行了重新修订,牵涉到IHC和FISH两种方法,同时对两种方法的判定排除标准进行了详尽的说明。每一种试验都包括三种结果,即阳性、可疑和阴性。“阳性”定义为3+表达(IHC)和HER2基因/CEP17的比值大于2.2(FISH);“可疑”定义为2+表达(IHC)和HER2基因/CEP17的比值是1.8-2.2(FISH);“阴性” 定义为0或1+表达(IHC)和HER2基因/CEP17的比值小于1.8-2.2(FISH),如果没有17号染色体作为内对照,上述三种情况所对应的HER2基因拷贝数分别为>6、4~6和<4。对于可疑的IHC结果,必须进行基因扩增的检测;对于可疑的FISH结果,可以重新计算切片中其它部位的细胞扩增数或重新检测IHC。对于三种情况的定义,修改最大的是IHC3+需要大于30%的肿瘤细胞呈现强的、完整的细胞膜着色,而不是先前FDA定义的大于10%的肿瘤细胞(FDA已经接受了这种修改)。
2.强调HER2检测质量保证体系的必要性并提出相应的具体措施。新指南指出现存的HER2检测质量认证体系存在许多问题,必须予以强化并提出具体的方法,包括强制相应的检测机构参加质量评定工作(目前美国只有25%~30%的实验室参加)、使用已知基因扩增和蛋白表达情况的组织芯片(至少包括200例乳腺癌)、最终符合率要达到90%以上、每年至少检测两次(包括20个IHC和80个FISH标本)等,如果达不到要求,可以停止其检测资格,当然这些措施会逐步实施,FDA已经同意逐步开展这项工作。
PhenoPath Laboratories的首席病理学家Allen M. Gown认为新指南迈出了一大步,主要表现在两个方面,一是促使病理学家和肿瘤学家相互合作,尽管这种必要性人人皆知,但是新指南为这种合作提供了一种程式化的模式;二是指出HER2检测的最大影响因素在于试验前期的各项工作,其中最为重要的影响因素是固定,病理学家今后也需要关注一下标本的固定方式和固定时间,这不仅仅是为了获得满意的HER2检测结果,同时对其它病理科所检测的各项指标都非常有益,比如最常检测的ER也会因为固定的问题(6小时是所需要的最短的固定时间)而影响到检测结果。
在有关HER2检测指南的研讨会上,有专家着重谈到HER2蛋白的生物学特性。这种蛋白在细胞浆合成后转运到细胞膜,所以细胞浆的阳性着色并不意味着是人工假象。在正常乳腺上皮的细胞膜上,大约一千个受体聚集成簇,优先位于细胞的嗜碱性部位。当HER2上调表达时,这种膜聚集变多并最终形成环绕膜的线性表达。HER2免疫染色的强度和分布与细胞表面所聚集的受体相关,结果的打分就是对这种聚集的一种评判。阳性结果需要环状的膜染色,如果细胞斜切,也可能出现这种环状染色,这时候需要观察细胞核。还有专家认为,如果质量能够保证的话,无论是IHC还是FISH都能成为筛查赫赛汀药物治疗的有效方法。
虽然HER2检测在我国处于刚刚起步阶段,尤其是只有少数大医院和实验室能够开展FISH和CISH检测,但由于HER2检测结果与化疗、内分泌治疗、靶向治疗等的合理选择有密切关系,应该引起重视。
在所有乳腺癌患者中,有20%到30%的患者会出现HER2阳性现象。作为一个危险信号,HER2阳性预示着患者存活的时间较短、更容易复发等。因此,对于医生来说,HER2病理检测是快速判定乳腺癌患者的状态和类型,选取最佳治疗方案的基础。
“但是,目前在我国公众对HER2检测的积极性不高,调查显示,近一半的乳腺癌患者未进行这一检测而丧失了最佳的治疗时机。”中华医学会病理学分会主任委员陈教授认为,我国HER2检测尚未进行质量化认证,各医院间检测方法和判断标准差异较大,导致检测结果在医院间不能相互认可,是影响患者检测积极性的主要原因。
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