重症院内获得性肺炎治疗前的注意事项

在治疗医院获得性肺炎这一严峻病情时，瑞金医院的一组病人死亡率达到了惊人的40%，其中因呼吸衰竭、多器官衰竭等并发症状导致死亡的情况屡见不鲜。肺炎病情复杂多变，演变迅速，因此早期有效的抗菌治疗至关重要。特别是在面对铜绿假单胞菌肺炎等高危情况时，死亡率可高达70%～80%。在治疗过程中，除了针对肺炎本身的治疗外，还需综合治疗心脏、肺衰竭、电解质紊乱、酸碱失衡、多器官衰竭等并发症以及可能存在的各种基础疾病。

医院获得性肺炎的基本治疗在于及时、正确地选择有效的抗菌药物。病原体诊断的重要性不容忽视，它有助于针对性地选择抗菌治疗药物。由于各种监测技术的限制，大多数情况下难以立即确定病原体，因此早期治疗主要是依靠经验性药物。临床医生和实验室工作人员必须密切合作，努力获取特定的病原体诊断，如通过纤维镜进行支气管肺泡灌洗和保护性标本刷检查等。一旦获得病原体诊断数据，应立即调整治疗方案。在整个治疗过程中，还应随时进行细菌监测，以了解细菌变化和耐药细菌的可能性。

在选择抗菌药物和设计治疗方案时，必须综合考虑病情的严重程度、免疫状态、肺部或全身基础病变、药效学、毒理学和药代学等因素。对于经验治疗，在缺乏病原体和临床数据的情况下，应选择广谱抗菌药物。目前，医院获得性肺炎的需氧革兰阴性杆菌感染最为常见，因此应选择能针对革兰阴性杆菌的杀菌抗菌药物。

对于轻度和中度医院获得性肺炎，常见病原体包括肠杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等。可以选择第二代和第三代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢曲松等，或氟喹诺酮类化合物，如氧氟沙星、环丙沙星等。由于患者经常接受抗菌药物治疗，耐药菌的发病率较高，部分病原菌表现出多样的耐药性。可能需要采用联合治疗方案，如氨基青霉素加氟氯西林或萘夫西林等。

对于重度医院获得性肺炎，患者病情严重，表现为两肺广泛炎症，伴有持续低氧血症和多器官衰竭。除了上述常见的轻度、中度肺炎的致病菌外，还可能出现铜绿假单胞菌、抗甲氧西林金葡萄菌等。在治疗时，可以选择抗假单胞菌β内酰胺酶，如头孢他啶等，或广谱β内酰胺酶/β内酰胺酶抑制剂，如舒他西林等。碳青霉烯类药物，如亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南等，也是有效的治疗手段。

医院获得性肺炎的治疗需要综合治疗各种并发症和基础疾病，同时选择合适的抗菌药物是治疗的关键。在治疗过程中，密切监测病情变化，随时调整治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。万古霉素因其对金葡萄菌感染的独特疗效而受到广泛关注。在抗真菌药物的研发中，针对真菌感染者，药物的联合使用已成为一种常见策略。

对于抗病原微生物治疗，各种病原体都有着不同的治疗方案。对于金黄色葡萄球菌感染，苯唑西林和氯唑西林常被首选，也可与利福平、庆大霉素联合使用。对于肠杆菌科，第二代和第三代头孢菌素与氨基糖苷的联合使用是首选方案，氟喹诺酮类、氨曲南等药物也是备选。

在治疗过程中，不同的病原体也有其特定的首选药物。例如，对于流感嗜血杆菌，第二代和第三代头孢菌素、新大环内酯等药物是首选。对于铜绿假单胞菌，氨基糖苷类与氟喹诺酮类的联合使用是首选方案。对于军团杆菌、厌氧菌以及真菌等，都有各自特定的治疗药物和方案。

在临床实践中，综合评估疗效至关重要。通常，有效的抗菌治疗在72小时内会使临床状况开始改善。如果治疗无效超过3天，应考虑诊断是否可靠、病原体是否难以清除、是否存在二重感染以及药物反应不良等因素。当治疗无效或病情迅速变化时，应重复进行病原体检查，并根据临床数据调整治疗方案。

疗程的长短应根据病情来确定。一般而言，疗程为7至10天。但对于一些特殊病情，如多肺叶肺炎、肺组织坏死、空洞形成等，可能需要长达14至21天的治疗，以减小复发的可能性。

关于该病的预后，国外的发病率在0.9％至3.8％之间，国内则在0.5％至5.0％之间。在医院感染中，该病占比高达26％至42％，且死亡率在20％至50％之间。这一数据足以凸显出该病的严重性及其在临床中的重要性。我们需要对抗此类感染展开深入研究，并继续探索更为有效的治疗方法以降低死亡率。