我国胆囊癌的发病情况及外科处理
癌症治疗 2017-04-13 12:53癌症治疗www.aizhengw.cn
我国胆囊癌的发病情况及外科处理
原发性的早期诊断与治疗是目前胆道外科迫切要解决的问题之一，结合全国七届胆道外科学术会议共收到3875例临床资料，对其发病情况、诊断与治疗进行了探讨。
1 发病情况
我国胆囊癌在消化道肿瘤中居第五位，居胆道肿瘤首位，但目前尚缺乏胆囊癌发病率的大宗流行病学调查资料。1989年崔彦等收集国内1941年以来报告的原发性胆囊癌资料占同期胆道手术的百分比为2％～5％。国外Stauchco报道胆囊癌的发病率为2．5 10万人。但不同地区和不同人种发病率有较大差异。如印第安人的发病率为全美平均水平的6～8倍，而欧美等国报道胆囊癌占同期胆道手术比例为4．1％～5．6％左右。
本组3875例胆囊癌占同期胆道手术0．96％～4．9％，男女之比为1∶2．54，发病年龄50岁以上者占70％～85％，其好发年龄为50～70岁之间，尤以60岁左右最多。发病年龄最大87岁，最小25岁，平均57岁。有关发病年龄的研究，国内外报道均提示：胆囊癌为老年性疾病，性别以女性多见。
从流行病学调查结果来看，胆囊癌与胆石症有着密切的关系，国内资料有20％～82％合并胆石症，国外为54％～100％。我院资料表明，胆囊癌合并胆石率为42％邹声泉报道为56．7％（114/201），白振杰报道为37．7％（72/191）。从胆石角度上看，胆结石患者中有1．5％～6．3％合并胆囊癌。从临床角度上看，胆囊癌的发生与胆结石有较密切的联系，已引起更多的关注。
我国不同地区近10～15年3875例胆囊癌患病情况调查，石景森、邹声泉、杨维良等报道有上升趋势，占同期胆道疾病的百分比也逐渐升高。作者通过对40年中601例胆囊癌进行分阶段调查，发现患病人数有上升趋势，且存在递增现象。邹声泉对湖北省十年胆囊癌发病情况分阶段调查，发现发病人数有所增加。杨维良对黑龙江大城市15年胆囊癌变迁情况分阶段调查，发现不仅发病人数有增加趋势，而且发现在3个5年中，胆囊癌占同期胆道疾病的百分比由1．64％上升到2．28％及2．08％。全国各地的胆囊癌发病情况不尽相同，占胆道疾患的比例也从0．96％～4．9％，但以陕西、河南两省较高（4．9％，3．02％），两地成为胆囊癌的高发地区，与以往西北发病较高资料相符。
2 关于病理类型
原发性胆囊癌的大体形态分为浸润型与结节型、浸润型较早累及周围组织，多为浸润型腺癌；而结节型肿块多突出于胆囊腔内。原发性胆囊癌我位于胆囊体部和颈部。其组织类型以腺癌居多，本文统计1898例胆囊癌69．5％（1329 1898）为腺癌，其次为乳头状腺癌，占6．7％（127 1898），管状腺癌占1．6％，粘液腺癌占3．5％，未分化腺癌6．4％，4．0％，腺占0．9％，腺瘤恶变占1．7％，炎性息肉恶变占0．2％，及印戒细胞癌占0．2％，另类癌1例，恶性淋巴瘤1例。本组的病理类型中发现4．9％的鳞癌及腺鳞癌，而胆囊粘膜上皮并非由鳞状上皮组成，这使人们不得不相信在胆囊癌中至少一部分首先由粘膜的鳞状上皮化生而后发展成癌的。腺癌恶变国内外均有报道，本组占1．7％（32 1898）。研究证明腺瘤具有恶变潜能，是一种重要的癌前病变。其癌变过程是腺瘤性增生，重度异形性增生，癌变。本文4例炎性息肉恶变，西安、辽宁各一例，上海2例。胆囊浸润癌的DNA倍体含量和非整倍体细胞百分率均高于消化道行为相吻合，从分子水平胆囊粘膜一旦恶变，恶性程度迅速增高，导致预后极差。
3 关于早期诊断
胆囊癌的早期诊断困难，治疗后5年生存率仅3．7％～4％。因胆囊癌早期缺乏特异性临床表现，诊断常被延误，其影响原因有：绝大多数病人就诊已晚，一经确诊已属晚期，而这一部分病人中反复多年腹痛未引起重视；胆结石病人缺乏应有的警惕性，特别是病史长，年龄大，应定期检查，或可较早发现胆囊癌；胆囊癌除影像学检查外，缺少有价值的血清检测方法，近年有人提出CEA．CA19－9联合检测对诊断有帮助，但无特异性；重视超声检查，不断提高对胆囊癌的认识水平，佐以CT检查，提高胆囊癌早期诊断十分重要。BUS及CT不受胆囊功能的影响，可鉴别胆囊的正常组织和肿瘤，并能显示肿瘤对肝组织的转移和侵犯，特别是内镜超声可将胆囊壁三层结构显示清楚，极大的提高了胆囊癌的早期诊治水平。
4 关于治疗胆囊癌的治疗以手术为主，早期诊断困难，而切除率仅为33．7％。一般认为，按Nevin分期，S1．S2的患者可选用单纯胆囊切除术，S2患者或可行要治性手术（胆囊加肝楔形切除和区域淋巴结清扫），S3以上者争取根治术或姑息切除术后加用放疗化疗等。
4．1 根治手术：按照病变范围及肿瘤的生物学特性施行根治手术是基本的要求。第一站淋巴结为肝、胆总管右侧者，包括胆囊颈之哨兵淋巴结；第二站为肝十二指肠韧带左缘的淋巴结，包括肝动脉、门静脉旁淋巴结；第三站为十二指肠后方，胰头后方及肠系膜上动脉要部淋巴结；其余为第四站。
4．1．1 胆囊切除术：对于粘膜癌，胆囊切除已足以达到根治目的，无需清扫淋巴结。
4．1．2 区域淋巴结清扫：侵入肌层和全层的病变，胆囊淋巴结多有转移，恶性度较高的病理类型如粘液腺癌，未分化癌也需行淋巴结清扫，清扫范围包括第一、二站淋巴结，以门静脉右缘为界，不必将肝十二指肠韧带的三结构完全游离清扫，再作Kocher氏切口，清除胰十二指肠胆总管淋巴结。
4．1．3 肝楔形切除术：凡病变位于底部或体部，侵及全层，或临近肝脏者，应加肝楔形切除术。
4．1．4 肝Ⅴ、Ⅵ段切除术：由于胆囊位于肝左右叶间裂上，因此右半肝切除并不合理。
4．1．5 其它临近脏器部分切除术：如临近的胃部、十二指肠球部，结肠肝曲如受侵犯，可在扩大根治术时连同胆囊作整块切除。
4．1．6 肝外胆管部分切除：位于胆囊颈部或延及胆囊管的病变以及乳头状癌的处理，应特别注意探查肝外胆道，如发现受侵犯应考虑有无同时切除的可能。
胆囊癌扩大根治切除术近年来再度受到重视。欧洲及北美多认为胆囊癌手术治疗结局无明显改善，而扩大根治的手术并发症及手术死亡率显著增加，因而不主张行此种手术；但是来自日本的多家报道均持积极态度，胆囊癌扩大根治术对于进展期患者疗效明显优于较保守的疗法，尽管相应的手术并发症及死亡率也较高。如Yamaguchi报道pT3及pT4期肿瘤行扩大根治术后1年生存率分别为29％与20％。国内此种手术尚未广泛开展，彭淑牖报道一组9例，4例有并发症，5例仍存活。客观的评价胆囊癌扩大根治术及合理应用，尚需大量临床实践。
4．2 姑息手术：（1）病变已超出可根治范围，为缓解症状而行姑息胆囊切除；（2）病人年龄过大或有其它内科疾病，或感染严重，可施行姑息手术，肝外胆管引流。
4．3 术中及手术放疗、化疗有一定帮助。4．4 介入治疗、化疗栓塞：采用综合治疗处理晚期胆囊癌是合适可行的；我们对原性胆囊癌肝浸润及肝转移55例的治疗，近期效果较好，胆囊癌的血供一般来自右动脉，肝动脉结扎，栓塞治疗是肯定有效的，而通过门静脉注入碘化油及药物，其微粒可以充分进入肝毛细血管内，起到局部化疗和暂时性阻断其扩散的作用。
5 关于改善预后
胆囊癌的早期诊断困难，恶生程度高，根治机会少，要改善预后，提高根治切除率，必须努力提高其早期诊断正确率，增强对胆囊癌的警惕性，作好胆囊癌人群防治工作，积极采用以手术为主的综合疗法。近年国内外资料显示对胆囊癌行扩大根治切除手术，趋向持更积极的态度。随着分子生物学技术的发展，对胆囊癌癌前病变的过程，胆囊癌的发生、发展及恶生程度研究的深入，必将取得更大的进展，从而改善胆囊癌的治疗效果。
作者单位：西安医科大学第一临床医学院肝胆外科（710061）
参考文献
1 崔彦，黄仲初．原发性胆囊癌（国内文献1281例分析）．普外临床，1989，4（3）∶180
2 石景森，刘国礼，王作仁等．第七届全国胆道外科学术会议纪要．中华外科杂志，1997，35（11）∶667
3 石景森，周连锁，王作仁等．肝外胆道癌830例临床分析．中华外科杂志，1997，35（11）∶645
4 石景森，秦兴雷．CA19－9在胆囊癌诊断中的价值．普外基础与临床杂志，1997，4（2）∶110
5 DonohueJH，NagorneyDM，GrantCS，etal．Carcinoma of the gallbladder．Doe sradical resection improve outcome？ArchSurg，1990，125∶237
6 YamaguchiK，ChijiwaK，SaikiS，etal．Retroective analysis of 70 operatio for gallbladder carcinoma，Br．J．Surg，1997，84∶200
7 彭淑牖，曹利平，牟一平等．胆囊癌的扩大根治术．中国实用外科杂志，1997，17（9）∶570
1 发病情况
我国胆囊癌在消化道肿瘤中居第五位，居胆道肿瘤首位，但目前尚缺乏胆囊癌发病率的大宗流行病学调查资料。1989年崔彦等收集国内1941年以来报告的原发性胆囊癌资料占同期胆道手术的百分比为2％～5％。国外Stauchco报道胆囊癌的发病率为2．5 10万人。但不同地区和不同人种发病率有较大差异。如印第安人的发病率为全美平均水平的6～8倍，而欧美等国报道胆囊癌占同期胆道手术比例为4．1％～5．6％左右。
本组3875例胆囊癌占同期胆道手术0．96％～4．9％，男女之比为1∶2．54，发病年龄50岁以上者占70％～85％，其好发年龄为50～70岁之间，尤以60岁左右最多。发病年龄最大87岁，最小25岁，平均57岁。有关发病年龄的研究，国内外报道均提示：胆囊癌为老年性疾病，性别以女性多见。
从流行病学调查结果来看，胆囊癌与胆石症有着密切的关系，国内资料有20％～82％合并胆石症，国外为54％～100％。我院资料表明，胆囊癌合并胆石率为42％邹声泉报道为56．7％（114/201），白振杰报道为37．7％（72/191）。从胆石角度上看，胆结石患者中有1．5％～6．3％合并胆囊癌。从临床角度上看，胆囊癌的发生与胆结石有较密切的联系，已引起更多的关注。
我国不同地区近10～15年3875例胆囊癌患病情况调查，石景森、邹声泉、杨维良等报道有上升趋势，占同期胆道疾病的百分比也逐渐升高。作者通过对40年中601例胆囊癌进行分阶段调查，发现患病人数有上升趋势，且存在递增现象。邹声泉对湖北省十年胆囊癌发病情况分阶段调查，发现发病人数有所增加。杨维良对黑龙江大城市15年胆囊癌变迁情况分阶段调查，发现不仅发病人数有增加趋势，而且发现在3个5年中，胆囊癌占同期胆道疾病的百分比由1．64％上升到2．28％及2．08％。全国各地的胆囊癌发病情况不尽相同，占胆道疾患的比例也从0．96％～4．9％，但以陕西、河南两省较高（4．9％，3．02％），两地成为胆囊癌的高发地区，与以往西北发病较高资料相符。
2 关于病理类型
原发性胆囊癌的大体形态分为浸润型与结节型、浸润型较早累及周围组织，多为浸润型腺癌；而结节型肿块多突出于胆囊腔内。原发性胆囊癌我位于胆囊体部和颈部。其组织类型以腺癌居多，本文统计1898例胆囊癌69．5％（1329 1898）为腺癌，其次为乳头状腺癌，占6．7％（127 1898），管状腺癌占1．6％，粘液腺癌占3．5％，未分化腺癌6．4％，4．0％，腺占0．9％，腺瘤恶变占1．7％，炎性息肉恶变占0．2％，及印戒细胞癌占0．2％，另类癌1例，恶性淋巴瘤1例。本组的病理类型中发现4．9％的鳞癌及腺鳞癌，而胆囊粘膜上皮并非由鳞状上皮组成，这使人们不得不相信在胆囊癌中至少一部分首先由粘膜的鳞状上皮化生而后发展成癌的。腺癌恶变国内外均有报道，本组占1．7％（32 1898）。研究证明腺瘤具有恶变潜能，是一种重要的癌前病变。其癌变过程是腺瘤性增生，重度异形性增生，癌变。本文4例炎性息肉恶变，西安、辽宁各一例，上海2例。胆囊浸润癌的DNA倍体含量和非整倍体细胞百分率均高于消化道行为相吻合，从分子水平胆囊粘膜一旦恶变，恶性程度迅速增高，导致预后极差。
3 关于早期诊断
胆囊癌的早期诊断困难，治疗后5年生存率仅3．7％～4％。因胆囊癌早期缺乏特异性临床表现，诊断常被延误，其影响原因有：绝大多数病人就诊已晚，一经确诊已属晚期，而这一部分病人中反复多年腹痛未引起重视；胆结石病人缺乏应有的警惕性，特别是病史长，年龄大，应定期检查，或可较早发现胆囊癌；胆囊癌除影像学检查外，缺少有价值的血清检测方法，近年有人提出CEA．CA19－9联合检测对诊断有帮助，但无特异性；重视超声检查，不断提高对胆囊癌的认识水平，佐以CT检查，提高胆囊癌早期诊断十分重要。BUS及CT不受胆囊功能的影响，可鉴别胆囊的正常组织和肿瘤，并能显示肿瘤对肝组织的转移和侵犯，特别是内镜超声可将胆囊壁三层结构显示清楚，极大的提高了胆囊癌的早期诊治水平。
4 关于治疗胆囊癌的治疗以手术为主，早期诊断困难，而切除率仅为33．7％。一般认为，按Nevin分期，S1．S2的患者可选用单纯胆囊切除术，S2患者或可行要治性手术（胆囊加肝楔形切除和区域淋巴结清扫），S3以上者争取根治术或姑息切除术后加用放疗化疗等。
4．1 根治手术：按照病变范围及肿瘤的生物学特性施行根治手术是基本的要求。第一站淋巴结为肝、胆总管右侧者，包括胆囊颈之哨兵淋巴结；第二站为肝十二指肠韧带左缘的淋巴结，包括肝动脉、门静脉旁淋巴结；第三站为十二指肠后方，胰头后方及肠系膜上动脉要部淋巴结；其余为第四站。
4．1．1 胆囊切除术：对于粘膜癌，胆囊切除已足以达到根治目的，无需清扫淋巴结。
4．1．2 区域淋巴结清扫：侵入肌层和全层的病变，胆囊淋巴结多有转移，恶性度较高的病理类型如粘液腺癌，未分化癌也需行淋巴结清扫，清扫范围包括第一、二站淋巴结，以门静脉右缘为界，不必将肝十二指肠韧带的三结构完全游离清扫，再作Kocher氏切口，清除胰十二指肠胆总管淋巴结。
4．1．3 肝楔形切除术：凡病变位于底部或体部，侵及全层，或临近肝脏者，应加肝楔形切除术。
4．1．4 肝Ⅴ、Ⅵ段切除术：由于胆囊位于肝左右叶间裂上，因此右半肝切除并不合理。
4．1．5 其它临近脏器部分切除术：如临近的胃部、十二指肠球部，结肠肝曲如受侵犯，可在扩大根治术时连同胆囊作整块切除。
4．1．6 肝外胆管部分切除：位于胆囊颈部或延及胆囊管的病变以及乳头状癌的处理，应特别注意探查肝外胆道，如发现受侵犯应考虑有无同时切除的可能。
胆囊癌扩大根治切除术近年来再度受到重视。欧洲及北美多认为胆囊癌手术治疗结局无明显改善，而扩大根治的手术并发症及手术死亡率显著增加，因而不主张行此种手术；但是来自日本的多家报道均持积极态度，胆囊癌扩大根治术对于进展期患者疗效明显优于较保守的疗法，尽管相应的手术并发症及死亡率也较高。如Yamaguchi报道pT3及pT4期肿瘤行扩大根治术后1年生存率分别为29％与20％。国内此种手术尚未广泛开展，彭淑牖报道一组9例，4例有并发症，5例仍存活。客观的评价胆囊癌扩大根治术及合理应用，尚需大量临床实践。
4．2 姑息手术：（1）病变已超出可根治范围，为缓解症状而行姑息胆囊切除；（2）病人年龄过大或有其它内科疾病，或感染严重，可施行姑息手术，肝外胆管引流。
4．3 术中及手术放疗、化疗有一定帮助。4．4 介入治疗、化疗栓塞：采用综合治疗处理晚期胆囊癌是合适可行的；我们对原性胆囊癌肝浸润及肝转移55例的治疗，近期效果较好，胆囊癌的血供一般来自右动脉，肝动脉结扎，栓塞治疗是肯定有效的，而通过门静脉注入碘化油及药物，其微粒可以充分进入肝毛细血管内，起到局部化疗和暂时性阻断其扩散的作用。
5 关于改善预后
胆囊癌的早期诊断困难，恶生程度高，根治机会少，要改善预后，提高根治切除率，必须努力提高其早期诊断正确率，增强对胆囊癌的警惕性，作好胆囊癌人群防治工作，积极采用以手术为主的综合疗法。近年国内外资料显示对胆囊癌行扩大根治切除手术，趋向持更积极的态度。随着分子生物学技术的发展，对胆囊癌癌前病变的过程，胆囊癌的发生、发展及恶生程度研究的深入，必将取得更大的进展，从而改善胆囊癌的治疗效果。
作者单位：西安医科大学第一临床医学院肝胆外科（710061）
参考文献
1 崔彦，黄仲初．原发性胆囊癌（国内文献1281例分析）．普外临床，1989，4（3）∶180
2 石景森，刘国礼，王作仁等．第七届全国胆道外科学术会议纪要．中华外科杂志，1997，35（11）∶667
3 石景森，周连锁，王作仁等．肝外胆道癌830例临床分析．中华外科杂志，1997，35（11）∶645
4 石景森，秦兴雷．CA19－9在胆囊癌诊断中的价值．普外基础与临床杂志，1997，4（2）∶110
5 DonohueJH，NagorneyDM，GrantCS，etal．Carcinoma of the gallbladder．Doe sradical resection improve outcome？ArchSurg，1990，125∶237
6 YamaguchiK，ChijiwaK，SaikiS，etal．Retroective analysis of 70 operatio for gallbladder carcinoma，Br．J．Surg，1997，84∶200
7 彭淑牖，曹利平，牟一平等．胆囊癌的扩大根治术．中国实用外科杂志，1997，17（9）∶570
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