肺癌脑转移治疗应注意哪些问题？

　　脑转移是临床常见而严重的病情，也是治疗失败的常见原因之一。小细胞肺癌在作出诊断时约有20%的患者已有脑转移，而在小细胞肺癌患者的死亡病例尸检中脑转移发生率高达80%。非小细胞肺癌患者在病程中约有30%左右发生脑转移，其中以大细胞未分化癌和腺癌较多见，次之。
肺癌脑转移的治疗
1、肺癌脑转移单个病灶的治疗
目前对肺癌脑转移的患者脑部手术切除指征可以归纳为：单个脑转移病灶；两个以上的脑转移病灶集中在一区域，且手术切除不直接带来生命危险者；病人全身情况较好，可以耐受开颅手术者；脑部和肺部都是单个病灶，手术均能完全切除，且全身无其他转移灶者，宜积极分别手术切除治疗。至于肺癌孤立性脑转移灶是选择手术加全脑放疗或立体定向放射外科加全脑照射，目前尚无充分资料证明何者为优。可以因人而异来选择治疗。
2、肺癌脑转移多发病灶的治疗
肺癌脑转移属多发病灶者治疗比较困难，限制了手术切除的可能性及RS的应用。肺癌脑转移多发性病灶以放射治疗与化学治疗相结合为主，既对脑部病灶有好处，而且兼顾到肺癌的全身治疗。
3、肺癌脑及脑膜转移的治疗
偶尔见到肺癌转移的患者合并有脑膜转移，其临床特征可以归纳为：①肺癌患者出现顽固性头痛、呕吐、颅神经或脊神经功能障碍，伴有不同程度的脑膜刺激征；②颅或脊髓部位的磁共振成像（MRI）除脑部有病灶外，尚可见到柔脑膜有不规则占位性病变；③脑脊液中可能找到癌细胞，且癌细胞病理类型与患者的肺癌病理相同；④脑脊液中与肺癌相关的肿瘤标志物升高；⑤脑脊液细菌培养阴性，能排除其他原因引起的脑脊膜病变；⑥用20%甘露醇静脉快速滴注难以缓解头痛症状。关于肺癌脑/脑膜转移的治疗更加复杂，除脑转移灶的治疗外，还要兼顾到脑膜病灶的治疗。鞘内化疗是脑膜转移的主要治疗办法，但大多效果较差。
4、肺癌脑转移的生物治疗及中医药治疗
肺癌脑转移除手术、放射治疗、化学治疗的传统治疗方法外，尚有近年来值得重视中医药治疗。后面将单独介绍。
5、肺癌脑转移的介入性化疗
近年来，也有学者应用介入性颈内动脉灌注法来治疗肺癌脑转移[29]。目的是提高局部肿瘤的药物浓度。常用化疗药物有卡氮芥（BCNU）100mg/次，或每次尼莫司汀（ACNU）2-3mg/kg，每4~6周，有效率均在20%~50%。也有人应用鬼臼噻吩甙（VM-26）。但由于颈内动脉灌注化疗药物可能出现严重的脑部不良反应，包括同侧视觉丧失或大脑坏死，注射药物也可能引起基底动脉痉挛、缺血或晕厥。由于此法在疗效上无特别优势，且风险较大，难以推广使用。
6、肺癌脑转移的对症处理
由于脑转移除引起病灶相应部位的神经损伤外，还会因颅内压聚升而导致脑疝死亡。对症处理上需注意以下几点：①合理的营养支持，静脉输液要适度限制，以免加重脑水肿。静脉补充白蛋白，由于多数肺癌脑转移病人已属晚期，营养不良，血浆白蛋白浓度降低而影响到血管内胶质渗透压。适当补充血浆白蛋白有助于提高血液内胶质渗透压，减少液体外渗，减轻脑水肿。②对于没有对皮质类固醇治疗禁忌的患者，应用适量的皮质激素有利于减轻脑水肿，保护脑组织。地塞米松标准起始剂量是每天10mg，根据病情可适当增量。较长时间应用时需同时应用甲氰咪胍或雷尼替丁，以防止发生消化性溃疡。对于患有糖尿病、高血压、溃疡病、结核病等患者，应注意不用或短期慎用。同时还需注意维持水、电解质平衡。③高渗利尿剂：常用20%甘露醇注射液静脉快速滴注，以降低颅内压。每次每公斤体重按1g计算，每隔6~8小时重复使用。常用量：20%甘露醇250ml，每8小时1次。对于存在左心室功能不全倾向的患者，每次应用20%甘露醇以125ml为宜，并严密观察，以防止在快速滴注过程中发生肺水肿。④对于有“癫痫”症状者亦应根据具体情况应用抗癫痫药物预防和治疗，防止发生意外。
中医中药治疗肺癌脑转移
在抑制转移病灶的同时，要特别注重对原发病灶的治疗。中医将肺癌分成以下五型：
1.脾虚痰湿型
证候：咳嗽痰多，胸闷纳呆，神疲乏力，面色苍白，大便溏薄，舌质淡胖，苔白腻，脉濡缓或濡滑。
治法：健脾除湿，温阳益气，化痰散结。
方药：肺癌主方，选加健脾化湿药，如白术15g、茯苓15g、制半夏10g、陈皮10g、薏苡仁15g、牡蛎30g、象贝母15g等。
2.气阴两虚型
证候：咳嗽，无痰或少痰或泡沫痰，或痰黄难咳，痰中带血，胸痛气短，心烦失眠，口干便秘，舌质红，苔花剥或光剥无苔，脉细数。
治法：益气养阴，温阳清肺。
方药：肺癌主方选加益气养阴药，如沙参30g、麦冬15g、白花蛇舌草30g、桑白皮15g、生地15g、夏枯草30g等。
如痰中带血，加仙鹤草15g，小蓟炭15g，阿胶10g（烊化）等药。
3.气滞血瘀型
证候：咳嗽，痰血，气促，胸胁胀满或刺痛，大便干结，舌质有瘀斑或紫斑，苔薄黄，脉弦或涩。
治法：温阳行气，化瘀散结。
方药：肺癌主方选加活血化瘀药，如当归15g、生地15g、桃仁10g、丹参15g、赤芍15g、枳壳10g、郁金10g、川楝子10g等。
4.热毒炽盛型
证候：高热，气急，咳嗽，痰黄稠或血痰，胸痛口苦，口渴欲饮，便秘，尿短赤，舌质红，苔黄而干，脉大而数。
治法：清热泄火，解毒散肿。
方药：白虎承气汤加减。药用：生石膏30g，知母10g，大黄10g，黄连10g，鱼腥草30g，蒲公英15g，仙鹤草15g，生瓜蒌10g，黄芩10g。
该型为肺癌的特殊类型，多为合并肺部感染导致的实热征象，其为标证，实仍为"阳虚"。遵照"急则治其标"之原则，治疗宜清热泄火，解毒散肿，必要时配合静脉用药。待病情好转后，再给予癌肿主方温阳益气随证加减。
5.气血两亏型
证候：面色无华，头昏肢倦，神疲懒言，动则自汗，气短，心悸怔忡，食欲不振，白细胞减少，舌质淡，舌体胖，苔少，脉细。
治法：益气升血，温阳滋阴。
方药：肺癌主方选加益气养血药，如当归9g、补骨脂15g、炒白术12g、鹿角片12g、大熟地20g、大砂仁30g、紫河车12g、枸杞子15g、鸡血藤20g、阿胶10g（烊冲）。
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