胃癌的分型、分期
癌症治疗 2017-04-19 20:23癌症治疗www.aizhengw.cn
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（一）的发生部位 可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。
（二）具体形态分型
1.早期 不论范围大小，早期病变仅限于粘膜及粘膜下层。可分隆起型（息肉型）、浅表型（胃炎型）和凹陷型（溃疡型）三型。Ⅱ型中又分Ⅱa（隆起表浅型），Ⅱb（平坦表浅型）及Ⅱc（凹陷表浅型）三个亚型。以上各型可有不同的组合。如Ⅱc+Ⅱa，Ⅱc+Ⅲ等。早期胃癌中直径在5～10mm者称小胃癌，直径＜5mm称微小胃癌。 早期胃癌和进展期胃癌均可出现上消化道出血 ,常为黑便。少部分早期胃癌可表现为轻微的上消化道出血症状 ,即黑便或持续大便隐血阳性。
2.中晚期胃癌 也称进展型胃癌，癌性病变侵及肌层或全层，常有转移。
（1）蕈伞型（或息肉样型）：约占晚期胃癌的1/4，癌肿局限，主要向腔内生长，呈结节状、息肉状，表面粗糙如菜花，中央有糜烂、溃疡，亦称结节蕈伞型。癌肿呈盘状，边缘高起，中央有溃疡者称盘状蕈伞型。
胃窦小弯后壁有一肿物突出胃腔，略呈分叶状，表面不平呈颗粒状，并见有糜烂。肿物基部稍狭小，呈亚蒂型，周围粘膜未见明显浸润
（2）溃疡型：约占晚期胃癌的1/4。又分为局限溃疡型和浸润溃疡型，前者的特征为癌肿局限，呈盘状，中央坏死。常有较大而深的溃疡；溃疡底一般不平，边缘隆起呈堤状或火山口状，癌肿向深层浸润，常伴出血、穿孔。浸润溃疡型的特征为癌肿呈浸润性生长，常形成明显向周围及深部浸润的肿块，中央坏死形成溃疡，常较早侵及浆膜或发生淋巴结转移。
（3）浸润型：此型也分为两种，一种为局限浸润型，癌组织浸润胃壁各层，多限于胃窦部，浸润的胃壁增厚变硬，皱壁消失，多无明显溃疡和结节。浸润局限于胃的一部分者，称“局限浸润型”。另一种是弥漫浸润型，又称皮革胃，癌组织在粘膜下扩展，侵及各层，范围广，使胃腔变小，胃壁厚而僵硬，粘膜仍可存在，可有充血水肿而无溃疡。
（4）混合型：同时并存上述类型的两种或两种以上病变者。
（5）多发癌：癌组织呈多灶性，互不相连。如在萎缩性胃炎基础上发生的胃癌即可能属于此型，且多在胃体上部。
（三）组织分型 根据组织结构可分为4型。①腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌与粘液腺癌，根据其分化程度分为高分化、中分化与低分化3种；②未分化癌；③粘液癌（即印戒细胞癌）；④特殊类型癌：包括腺、鳞状细胞癌、类癌等。
根据组织发生方面可分为两型。①肠型：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，巨体形态多为蕈伞型；②胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。
（四）转移途径
1.直接播散 浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。
2.淋巴结转移 占胃癌转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋巴结。
3.血行转移 部分患者外周血中可发现癌细胞，可通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等处。
胃癌的两种分期方法
胃癌的主要分期系统是第6版的UICC/TNM分期法和第13版的胃癌的日本分期法，称作JGCA分期法。
1.1 UICC/TNM分期法 UICC/TNM分期法的修正次数比较少，最新的版本是第6版（2002年）。UICC/TNM系统是纯临床的分期，疾病的分期应该在治疗之前确定出来。但是，对于胃癌来说，手术发现对其分期必不可少，因为只有在手术之后才可以确定出主要的预后因素。UICC/TNM系统它使用胃壁的浸润度（T）、原发病灶附近转移的胃周围淋巴结（N）和是否存在远处转移（M），包括胃周围以外的淋巴结，作为分期的标准。N期由最少15个淋巴结中转移呈阳性的淋巴结的数目决定（N1为1～6个，N2为7～15个，N3为>15个）。TNM分级最新的版本（2002年，第6版）将pT2 pT2a和pT2b亚组，分别代表局限在肌层和浆膜下层。这相当于JGCA分期法的T2MP和T2SS。
1.2 日本分期法 1962年日本胃癌研究协会发表了胃癌研究规范的第1版。分期由浆膜层浸润的范围（S期），依赖于原发灶位置的受累淋巴结的部位（N期），以及远处转移的范围和位置（M，H，P期分别对应远处转移、肝和腹膜疾病）。在其第12版中，总体规范将S期改为T期系统，相当于UICC系统的T期。JGCA分期法将所有的区域淋巴结站编上序号，根据原发肿瘤的位置分成3层。如此细致的进行淋巴结分级是为了指导手术决定淋巴结清扫的范围和部位，以便根据原发胃癌的位置和浸润的深度将任何有可能受累的淋巴结切除。在JGCA分期法最近的版本中有许多改变，比如EMR的规则、残胃癌的分期，以及腹膜细胞学已被纳入分期中。从外科角度来看，最新版本中最重要的改变是对淋巴结分期的修订，根据对胃内不同位置肿瘤的不同占位淋巴结清除效果的详细研究，淋巴结组由以前的4层（N1～N4）改为3层（N1～N3）。一些特定肿瘤位置的胃周淋巴结，不再被归为区域淋巴结，而被归入远处转移的位点（M），这是因为这些淋巴结的受累很少见，而且如果发生，说明预后不良。1个例子就是胃窦癌中的第2组淋巴结（贲门左区）的受累。目前，D2切除可以作为进展期胃癌标准的手术治疗方式。D3切除是一种研究性治疗，不是标准治疗。
（二）具体形态分型
1.早期 不论范围大小，早期病变仅限于粘膜及粘膜下层。可分隆起型（息肉型）、浅表型（胃炎型）和凹陷型（溃疡型）三型。Ⅱ型中又分Ⅱa（隆起表浅型），Ⅱb（平坦表浅型）及Ⅱc（凹陷表浅型）三个亚型。以上各型可有不同的组合。如Ⅱc+Ⅱa，Ⅱc+Ⅲ等。早期胃癌中直径在5～10mm者称小胃癌，直径＜5mm称微小胃癌。 早期胃癌和进展期胃癌均可出现上消化道出血 ,常为黑便。少部分早期胃癌可表现为轻微的上消化道出血症状 ,即黑便或持续大便隐血阳性。
2.中晚期胃癌 也称进展型胃癌，癌性病变侵及肌层或全层，常有转移。
（1）蕈伞型（或息肉样型）：约占晚期胃癌的1/4，癌肿局限，主要向腔内生长，呈结节状、息肉状，表面粗糙如菜花，中央有糜烂、溃疡，亦称结节蕈伞型。癌肿呈盘状，边缘高起，中央有溃疡者称盘状蕈伞型。
胃窦小弯后壁有一肿物突出胃腔，略呈分叶状，表面不平呈颗粒状，并见有糜烂。肿物基部稍狭小，呈亚蒂型，周围粘膜未见明显浸润
（2）溃疡型：约占晚期胃癌的1/4。又分为局限溃疡型和浸润溃疡型，前者的特征为癌肿局限，呈盘状，中央坏死。常有较大而深的溃疡；溃疡底一般不平，边缘隆起呈堤状或火山口状，癌肿向深层浸润，常伴出血、穿孔。浸润溃疡型的特征为癌肿呈浸润性生长，常形成明显向周围及深部浸润的肿块，中央坏死形成溃疡，常较早侵及浆膜或发生淋巴结转移。
（3）浸润型：此型也分为两种，一种为局限浸润型，癌组织浸润胃壁各层，多限于胃窦部，浸润的胃壁增厚变硬，皱壁消失，多无明显溃疡和结节。浸润局限于胃的一部分者，称“局限浸润型”。另一种是弥漫浸润型，又称皮革胃，癌组织在粘膜下扩展，侵及各层，范围广，使胃腔变小，胃壁厚而僵硬，粘膜仍可存在，可有充血水肿而无溃疡。
（4）混合型：同时并存上述类型的两种或两种以上病变者。
（5）多发癌：癌组织呈多灶性，互不相连。如在萎缩性胃炎基础上发生的胃癌即可能属于此型，且多在胃体上部。
（三）组织分型 根据组织结构可分为4型。①腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌与粘液腺癌，根据其分化程度分为高分化、中分化与低分化3种；②未分化癌；③粘液癌（即印戒细胞癌）；④特殊类型癌：包括腺、鳞状细胞癌、类癌等。
根据组织发生方面可分为两型。①肠型：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，巨体形态多为蕈伞型；②胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。
（四）转移途径
1.直接播散 浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。
2.淋巴结转移 占胃癌转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋巴结。
3.血行转移 部分患者外周血中可发现癌细胞，可通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等处。
胃癌的两种分期方法
胃癌的主要分期系统是第6版的UICC/TNM分期法和第13版的胃癌的日本分期法，称作JGCA分期法。
1.1 UICC/TNM分期法 UICC/TNM分期法的修正次数比较少，最新的版本是第6版（2002年）。UICC/TNM系统是纯临床的分期，疾病的分期应该在治疗之前确定出来。但是，对于胃癌来说，手术发现对其分期必不可少，因为只有在手术之后才可以确定出主要的预后因素。UICC/TNM系统它使用胃壁的浸润度（T）、原发病灶附近转移的胃周围淋巴结（N）和是否存在远处转移（M），包括胃周围以外的淋巴结，作为分期的标准。N期由最少15个淋巴结中转移呈阳性的淋巴结的数目决定（N1为1～6个，N2为7～15个，N3为>15个）。TNM分级最新的版本（2002年，第6版）将pT2 pT2a和pT2b亚组，分别代表局限在肌层和浆膜下层。这相当于JGCA分期法的T2MP和T2SS。
1.2 日本分期法 1962年日本胃癌研究协会发表了胃癌研究规范的第1版。分期由浆膜层浸润的范围（S期），依赖于原发灶位置的受累淋巴结的部位（N期），以及远处转移的范围和位置（M，H，P期分别对应远处转移、肝和腹膜疾病）。在其第12版中，总体规范将S期改为T期系统，相当于UICC系统的T期。JGCA分期法将所有的区域淋巴结站编上序号，根据原发肿瘤的位置分成3层。如此细致的进行淋巴结分级是为了指导手术决定淋巴结清扫的范围和部位，以便根据原发胃癌的位置和浸润的深度将任何有可能受累的淋巴结切除。在JGCA分期法最近的版本中有许多改变，比如EMR的规则、残胃癌的分期，以及腹膜细胞学已被纳入分期中。从外科角度来看，最新版本中最重要的改变是对淋巴结分期的修订，根据对胃内不同位置肿瘤的不同占位淋巴结清除效果的详细研究，淋巴结组由以前的4层（N1～N4）改为3层（N1～N3）。一些特定肿瘤位置的胃周淋巴结，不再被归为区域淋巴结，而被归入远处转移的位点（M），这是因为这些淋巴结的受累很少见，而且如果发生，说明预后不良。1个例子就是胃窦癌中的第2组淋巴结（贲门左区）的受累。目前，D2切除可以作为进展期胃癌标准的手术治疗方式。D3切除是一种研究性治疗，不是标准治疗。
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