胃癌病人的症状表现

　　一、的症状

　　1、症状

　　(1)早期：随着病情发展，胃的功能和周身状况逐渐发生改变，这些症状常无特异性，可时隐时现，可长期存在。如上腹胀痛、钝痛、隐痛，恶心，食欲不振，嗳气和消瘦等;少数溃疡型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有溃疡样症状，呈节律性疼痛，反酸，内科治疗可缓解等。有的患者胃癌与某些良性病变共存或在某些良性病变的基础上(如慢性萎缩性胃炎，消化性溃疡等)发生癌变，而这些良性胃部疾病的症状已长期存在，或反复发作，更易使患者和医生放松对胃癌的警惕，而延误诊断时机。某些早期胃癌也可以出现呕血，黑便，或吞咽困难等症状而就诊。

　　①上腹不适：是胃癌中最常见的初发症状，约80%患者有此表现，与消化不良相似，如发生腹痛，一般开始较轻微，且无规律性，进食后不能缓解，逐渐加重，可以为隐痛，钝痛。部分可以有节律性疼痛，尤其胃窦胃癌更明显，甚至进食或服药可缓解。老年人痛觉迟钝，多以腹胀为主诉。这些症状往往不被患者所重视，就医时也易被误认为胃炎或溃疡病。故中年患者如有下列情况，应给予进一步检查，以免漏诊：A、既往无胃病史，但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛，经治疗无效;B、既往有胃溃疡病史，近期上腹痛的规律性改变，且程度日趋加重。如症状有所缓解，但短期内又有发作者，也应考虑胃癌的可能性，及时作进一步检查。

　　②食欲减退或食欲不振：食欲减退和消瘦是胃癌次常见症状，将近50%的胃癌患者都有明显食欲减退或食欲不振的症状，部分患者是因进食过多会引起腹胀或腹痛而自行限制进食的。原因不明的厌食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步症状，需要引起重视。早期胃癌患者一般无明显的阳性体征，大多数患者除全身情况较弱外，仅在上腹部出现深压痛。

　　(2)进展期胃癌：胃癌病变由小到大，由浅到深，由无转移至有转移是一个渐进性过程，因此早期，进展期乃至晚期之间并无明显界限，不仅如此，各期之间症状常有很大交叉，有些患者病变已届进展期，但症状尚不明显，有些虽处早期但已有较突出的症状，也有些患者是以器官转移的症状或合并症的症状而就诊。根据国内资料的统计进展期胃癌常见的症状如下：

　　①腹痛：当胃癌发展扩大，尤其在浸润穿透浆膜而侵犯胰腺或横结肠系膜时，可出现持续性剧烈疼痛，并向腰背部放射。极少数癌性溃疡穿孔的患者也可出现腹部剧痛和腹膜刺激征象。

　　②食欲减退和消瘦：癌肿毒素的吸收，可使患者日益出现消瘦、乏力、贫血，营养不良的表现，往往是进行性加重，最后表现为恶病质。

　　③恶心呕吐：也是较常见的症状之一，早期即可发生。胃窦部癌也可出现幽门梗阻的症状。

　　④呕血和黑便：癌肿表面形成溃疡时，则出现呕血和黑便。1/3胃癌患者经常有小量出血，多表现为大便潜血阳性，部分可出现间断性黑便，但也有以大量呕血而就诊者。

　　⑤腹泻：可能与胃酸过低有关，大便可呈糊状甚而可有五更泻。晚期胃癌累及结肠时常可引起腹泻，鲜血便等。

　　⑥咽下困难：癌肿长大后，可出现梗阻症状，贲门或胃底癌可引起下咽困难，胃窦癌引起幽门梗阻症状。

　　2、体征

　　早期胃癌可以无任何体征。或仅有上腹部压疼。中晚期胃癌多数上腹压痛明显。1/3患者腹部可触及肿块，质硬，表面不平滑，有触痛，尤其患胃窦部癌的消瘦患者更易发现肿块。至于转移灶如直肠前触及肿块、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大和腹水的出现，更是晚期胃癌的证据。

　　上腹部肿块、直肠前隐窝肿物、脐部肿块、左锁骨上淋巴结肿大，左腋下淋巴结肿大，腹水等常提示已有远处转移。并常因转移部位不同而出现相应体征，而使临床表现非常复杂。如肝转移可出现肝大，黄疸等，卵巢转移可发现卵巢肿大和大量腹水，肺部转移可有呼吸困难等。

　　此外，胃癌伴癌综合征也可成为重要体征，如血栓性静脉炎、皮肌炎等。晚期患者可有发热，恶病质等。

　　3、并发症

　　(1)当并发消化道出血，一般为小量出血，大出血比较少见。约5%患者可发生大出血，表现为呕血和(或)黑便，偶为首发症状。可出现头晕、心悸、柏油样大便、呕吐咖啡色物。

　　(2)胃癌腹腔转移使胆总管受压时，可出现黄疸，大便陶土色。

　　(3)合并幽门梗阻，多见于起源于幽门和贲门的胃癌。胃底部胃癌延及贲门或食管时引起食管下端梗阻，邻近幽门的肿瘤易致幽门梗阻。可出现呕吐，上腹部见扩张之胃型、闻及震水声。

　　(4)癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎，比良性溃疡少见。可见于溃疡型胃癌，多发生于幽门前驱的溃疡型癌，穿孔无粘连覆盖时，可引起腹膜炎。可出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症。

　　(5)形成胃肠瘘管，见排出不消化食物。

　　二、胃癌扩散和转移

　　扩散(浸润)和转移是胃癌重要的生物学特性，是影响疗效的重要因素，深入研究有重要的临床意义。Liotta等提出肿瘤细胞浸润转移是其对基膜和细胞外间质的黏附、降解和移动的三步过程。即首先肿瘤细胞在原发部位去黏附，而后脱离原黏附部位，移动至远处淋巴结、毛细血管等，再通过黏附着床和克隆化定居在转移部位。在此过程中细胞黏附分子和蛋白水解酶起重要作用。细胞黏附分子是存在于细胞膜上的一类跨膜糖蛋白，包括整合系类(integrins)、钙离子依赖黏附系类(cadherins)、免疫球蛋白超基因Ig、选择素类(selectins)和CD44等。其中E-cadherin(E-CD)是上皮细胞之间黏附连接的主要黏附分子，E-CD基因突变或表达减弱可促进上皮细胞低分化并获得侵袭力。CD44也是一种细胞表面黏附分子，参与细胞-细胞、细胞-基质之间特异性粘连、与透明质酸酶结合，有10个组成型外显子(CD44S)和10个变异型外显子(CD44-V1-10)。后者在肿瘤发生和转移过程中起重要作用。与肿瘤侵袭转移有关的蛋白水解酶也有多种，包括金属蛋白酶、巯基蛋白酶、天冬氨酸酶和丝氨酸蛋白酶等。有报道，组织蛋白酶(cathepsinB)又称溶酶体巯基蛋白酶，在胃癌组织中的表达强度与浸润深度和淋巴结转移呈正相关。此外，胃癌间质肥大细胞增加与胃癌浸润转移呈负相关。

　　(1)扩散：癌组织在胃壁内生长扩散的形式主要是直接浸润，可沿垂直方向向纵深发展，累及肌层，浆膜层乃至周围脏器如大网膜、肝脏、胰腺、脾脏、横结肠、空肠、膈肌甚至腹壁等。也可沿水平方向扩散，贲门部胃癌可经黏膜和黏膜下层向食管直接浸润扩展，幽门部胃癌可沿浆膜下层淋巴管向十二指肠扩散。Ming将其生长方式分为膨胀型和浸润型。张氏则分为3型：

　　①膨胀性增殖或团块状浸润，呈排压性浸润。

　　②弥漫性浸润或浸润性增殖。

　　③巢状浸润，腺样癌巢分散地在组织内浸润，既不形成团块也不呈弥漫性。较晚期的胃癌，同一病例常以非一种方式扩散。

　　(2)淋巴转移：经过淋巴途径转移是胃癌的主要转移方式。实践证明随胃癌发生部位不同，其淋巴转移途径具有一定规律。因此，掌握胃癌淋巴结分布情况及其转移规律，对于胃癌的手术治疗具有十分重要的意义。

　　日本《外科、病理胃癌处理规则》规定的胃淋巴结分组、分站较为实用。将其胃周围淋巴结分为16组。①贲门右淋巴结;②贲门左淋巴结;③小弯淋巴结;④大弯淋巴结;⑤幽门上淋巴结;⑥幽门下淋巴结;⑦胃左动脉干淋巴结;⑧肝总动脉于淋巴结;⑨腹腔动脉周围淋巴结;⑩脾门淋巴结;脾动脉干淋巴结;肝十二指肠韧带内淋巴结;胰后部淋巴结;肠系膜根部淋巴结;结肠中动脉周围淋巴结;腹主动脉周围淋巴结。再根据胃的上、中、下3个部位，按 每个部位的淋巴引流由近而远分为3站。

　　手术清除淋巴结的范围以“D”来表示，清除第1站淋巴结的手术为D1手术，清除第2站淋巴结的手术为D2手术，清除第3站淋巴结的手术为D3手术。例如胃窦癌，若清除第1站3、4、5、6组淋巴结，则所行的胃切除术定为D1式手术。若同时切除第2站1、7、8、9组淋巴结，则为D2式手术。若同时还切除2、10、11、12、13、14、15、16组淋巴结则定为D3式手术。如在D2式的基础上再追加切除几组第3站淋巴结的手术称选择性D3式手术。其他部位的胃癌以此类推。

　　胃壁各层，尤其黏膜下层和浆膜下层有丰富的淋巴管网络。因此，很容易形成淋巴管道扩散转移。癌细胞可以在淋巴管内增殖蔓延(多见于巢生型)，也可以脱落沿淋巴管漂浮游走(多见于低分化腺癌或弥生型黏液细胞癌)。造成：

　　①淋巴管内癌性淋巴管炎。

　　②癌细胞游出淋巴管外形成胃壁或周围组织(如网膜)转移灶。

　　③引流区淋巴结内转移，多数是由近及远，由浅及深按顺序转移。

　　淋巴结转移与瘤体大小、浸润深度、癌细胞分化程度、大体分型和原发部位等多种因素皆有关系。

　　为了弄清胃癌淋巴转移的规律，学者对胃的淋巴引流方向进行了深入的研究。Rouvere把胃分成4个淋巴引流区：①胃小弯区(胃左淋巴结);②肝区、幽门部(胃右淋巴结);③肝区、胃网膜右部(胃网膜右淋巴结);④脾区(胃网膜左淋巴结)。在实际应用中有缺陷。1985年日本学者将周围淋巴结分布区规定为18个组，并依据胃癌所在不同部位的淋巴结引流途径和方向，由近而远归纳为三个组。这种分站分组法不仅与传统分区一致，而且更深入地说明了胃淋巴结引流方向。能够更精确地反映胃淋巴结转移的普遍规律。

　　还有一些特殊扩散转移方式：①跳跃式淋巴结转移。②腹膜种植。癌组织浸润至浆膜后，癌细胞浸出可种植在腹膜或某些脏器上，形成种植性癌性腹膜炎盆腔脏器种植性转移;③女性生殖器官转移。胃癌有卵巢转移倾向，原因不清，称Krukenberg瘤，以印戒细胞癌多见。子宫颈转移少见。④经胸导管逆行至左锁骨上淋巴结(Virchow淋巴结)，也可经肝圆韧带转移至脐周，形成腹壁转移性癌。

　　(3)血行转移：多发生于癌的晚期，癌灶浸润破坏血管，癌细胞侵入血管，发生全身播散，最常见转移部位为肝、肺、肾、脑等器官，其次是胰腺、肾上腺和骨等，尚有骨髓和皮肤等。

　　胃癌扩散的速度和转移方式等受其生物学行为特性和机体免疫状态影响，是影响预后的重要因素。

　　(4)腹腔种植：当胃的浆膜层被侵犯后，瘤细胞可脱落、种植于腹腔其他器官的浆膜上及壁腹膜，盆腔内的直肠前陷窝和卵巢是常发生种植转移的处所，转移到卵巢的胃癌称为Krukenberg肿瘤。

　　(5)早期胃癌的扩散和转移：黏膜内癌可长期在黏膜内停留，主要沿水平方向扩散，黏膜内管状腺癌多呈增殖型扩散(排压性增殖)，印戒细胞癌长呈浸润增殖性扩散。需经长期发展才向深层扩散，癌组织扩散的深度是影响预后的重要因素。

　　早期胃癌浸润的深度又是影响淋巴结转移的最重要因素。黏膜内癌淋巴结转移仅4%，而黏膜下层癌可达18.9%。浸润越深淋巴结转移机会越多。其次，肿瘤的大小也是影响因素之一，肿瘤越大淋巴结转移的几率越大。低分化型多淋巴结转移。

　　早期胃癌也可血行转移，多为肝脏受累。据统计如下情况多见血行转移：①隆起型癌。②较小早期胃癌。③黏膜下层癌。④幽门窦部癌。⑤高分化腺癌和乳头状腺癌。⑥老年男性。