肠癌复发再次手术选择

　　Ⅱ、Ⅲ、期结根治性手术中有超过三分之一的病人复发,局部复发大多发生在手术后的半年至2 年。多数病人首先表现为术后随访时有血清CEA的动态升高, 以后相继出现腹部肿块、腹痛、不全肠梗阻以及消化道出血的症状。其中仅10 %～20 % 的病人可以再次进行根治性切除。术后复发者，结合综合治疗措施,通过再次手术可达到根治的目的。如果合并远处转移，要达到根治就较困难了。

　　复发肿瘤能否进行根治性切除以及各种手术以后的预后情况取决于多种因素,包括复发的部位、复发的类型、复发的时间,是否伴有其他脏器的转移等。肿瘤复发时无症状者的二次手术根治率明显高于有症状者[ 。根治性切除的5 年生存率为19 %～35 % ,而复发后采用非手术或姑息性手术的5 年生存率小于5 %。复发性结肠癌完全切除可以使病人的生存期明显延长,，因癌肿侵犯主要血管、腹膜及切口广泛转移只能进行姑息性切除的病人,术后生存期短,但是多数病人疼痛明显减轻,生存质量得到明显改善。

　　在复发时间与手术切除率和预后方面,肿瘤复发出现时间愈早提示原发肿瘤的恶性程度高,再次手术根治性切除的可能性比较低,预后差。　　不同复发类型肿瘤的手术切除率和术后生存情况也有很大的不同。结合化放、疗,结节型复发再次手术后的5 年生存率比较高可达40-50 % , 吻合口复发病人约为30 % 左右,腹、盆腔内复发者为15 % , 而有肝、肺、骨等处癌转移的混合型复发预后差无5 年存活者。

　　通常认为，远处转移是再外科手术之禁忌证。但这也不是绝对的，有一些病例可以采用新辅助治疗方法使无法切除的远处转移灶变为可以切除者，同样可以得到再次手术的机会。对存在局部多处复发患者，在有的诊疗中心可进行局部多处病灶的切除术。但因其有较高的手术死亡率，故在不具备手术经验的医院，则不宜勉为其难，可视为手术禁忌证。如果全身情况良好,检查提示肝、肺等远处没有转移,腹腔CT提示肿瘤为单发,孤立,且与下腔静脉、腹主动脉、胰腺、十二指肠等腹膜后脏器尚有一定的间隙,即使没有明显的临床症状,也应当尝试再次手术切除

　　对于局部复发伴有明显临床症状,如肠梗阻、腹痛或持续性消化道出血者,手术的重点是解除病人的痛苦,延长生存期。如全身和腹部条件允许时应积极手术,在解除症状的前提下争取根治性或姑息性切除,对于不能切除者通过肠造口或短路手术解除梗阻。

　　术前对肿瘤本身进行认真评估其可切除性,术中认真操作,避免损伤周围脏器,减少并发症以外。,术前应调整病人的全身状况, 纠正贫血和低蛋白血症与水电解质失调以及,对于肿瘤较大预计难以切除者,可以先行化疗或放疗,待肿瘤变小后再手术。

　　在进行外科手术前，我们再次强调辅助治疗的重要性。特别是对于局部侵犯较剧，判断手术切除可能性较小或较困难的病例，可以根据患者的具体情况在手术前进行适当的放化疗治疗。待治疗结束后再评估切除的可能性，不可轻言放弃。

　　由于个体差异，术前常需泌尿科、妇产科、整形科和放射科医师与结直肠外科医师共同制定治疗方案。术前需明确首次手术术式和肠系膜下动脉是否结扎。术中需采用Lloyd-Davis装置固定患者尾骨尖于床缘。通常需留置导尿管或放置输尿管导管。彻底切除病灶前需排除是否有远处转移、腹膜转移和评价肿瘤的可切除性。约25%～50%的病例是广泛转移或无法切除的[19]。切口应远离复发灶，先切除容易切除的病灶和已知的病灶，再切除不易切除的病灶和未知的病灶。如果切除范围涉及到盆底的髂血管，将使进入盆腔的手术入路非常困难。此时可选择切开膀胱顶部以进入盆底。术中可修复或直接切除膀胱。具体术式应随复发类型及肿瘤侵犯范围而变化。