中低位直肠癌保肛手术及其影响因素

　　直在西方国家已经成为最常见的恶性肿瘤之一。随着我国人民生活水平的提高，我国恶性肿瘤中结直的发病率已经明显上升。以手术为主的综合治疗目前仍然是直肠癌的主要治疗方法，所有病人治疗的目标是在降低手术后局部复发的同时获得最好的生活质量。

　　通常认为直肠总长度约15cm，分为3个部分：下段直肠（距肛缘0~5cm）、中段直肠（距肛缘5~10cm）、上段直肠（距肛缘10cm以上），虽然在解剖结构上没有明显分界，但对于外科医生在直肠癌的治疗中却有着不同的意义：（1）保肛手术（hincter preservation procedure，）是一种切除下段直肠癌的手术方式，它保留了肛门括约肌的功能，从而保持了肠道的连续性。现在这种手术方式已经成为治疗直肠癌的主要方式之一。（2）全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）的直肠癌前切除术现已成为中低位直肠癌保肛手术的金标准。低位前切除（low anterior resection，LAR）保留了肛门括约肌，从而避免了永久性结肠造瘘，虽然可能造成术后排便功能不良，但相对于永久性结肠造瘘的患者术后的生活质量会高许多。

　　1 中低位直肠癌的保肛手术

　　1.1 腹会阴联合切除术与前切除术　　1908年Miles描述了腹会阴联合切除术（abdominal perineal resection，APR），使这种手术成为了治疗低位直肠癌的标准方式。20世纪40年代前切除术首先常规用于直肠上1/3的恶性肿瘤，但许多外科医生仍认为APR应作为治疗低位直肠癌的手术方式，因为前切除术会涉及到吻合口瘘的发生并且增加患者的术后死亡率以及低位吻合引起的一些排便功能障碍。

　　相比行结肠造瘘的APR手术，保留肛门的直肠癌切除手术可以带来更好的生活质量。在许多学者特别是Dixon的支持下，直肠癌前切除术（anterior resection，AR或low anterior resection，LAR）在20世纪中期逐渐被外科医师们所接受。前切除术成功的两个决定因素是安全的手工吻合和干净的远端切缘。早期的研究认为5cm是“安全”的远端切除边界，后来的一些研究表明远端切缘为2cm或更少，不会影响生存率和复发率。现在被广泛接受的安全切缘是距离肿瘤下缘2cm。

　　许多研究比较了LAR和APR的病历资料，当LAR远端切缘为距肿物下缘2cm时，复发率、生存率、术中和术后的死亡率均与APR相仿。LAR最大的优势是避免了永久的结肠造瘘，因此在中位直肠癌和选择性的低位直肠癌中，LAR取代了APR。

　　1.2 全直肠系膜切除术（TME）　　1982年Heald提出了全直肠系膜切除术的概念（TME），这是一种通过直视下锐性分离无血管区，完整而精确的切除整个直肠及系膜改良的手术方式。只要将直肠系膜完整切除，限制远端肠壁的切除范围以保留肛门括约肌是安全的。这项技术使得直肠癌术后5年的复发率降至10％以内。因为低位前切除术后，特别是TME术后吻合口瘘的发生率高，故有些外科医生建议有发生吻合口瘘高危因素的患者应该做保护性临时造口。现在TME已经被认为是中低位直肠癌保肛手术的金标准。

　　1.3 直肠癌根治术后的重建方式　　左半结肠直肠吻合的标准缝合方式是单层间断浆肌层内翻缝合。随着吻合器的出现，特别是双吻合器法普遍应用于肠道的吻合，可以经腹完成比传统手工吻合位置更低的吻合，从而大大提高了保肛手术的成功率。双吻合器法是目前最常用的切除低位直肠癌后完成吻合的方法。

　　结肠肛门吻合（colo-anal anastomosis，CAA）因吻合口瘘会引起盆腔脓肿，端端吻合的CAA重建会减少储便容积，并且改变了骨盆的生理状态，故术后排便功能并不满意，但CAA还是使那些经过仔细选择的低位直肠癌患者保留了肛门。

　　2 影响中低位直肠癌保肛手术的因素

　　随着远端切缘为2cm原则被广泛的接受和吻合器技术的发展，使得许多低位直肠癌患者也可以完成保肛手术，但是仍然有20％～38％的患者不能完成保肛手术，因为有一些因素限制了保肛手术的成功完成。

　　2.1 性别　　因为男性骨盆相对于女性骨盆来说较为狭窄，可用于手术操作的空间更加有限，所以男性中低位直肠癌患者行APR的可能性更大一些。Meyerhardt JA等报道35.5%的女性中低位直肠癌患者未保留肛门，而高达43%的男性患者实施了APR术，证实了性别与实施APR术有明显的相关性（P=0.0003）。

　　2.2 体重身高指数（body ma index，BMI）　　肥胖同样也会影响保肛手术的成功完成。Meyerhardt JA等报道BMI的增加将导致行APR的几率增加，体重正常的患者仅有37.2%未能保留肛门，而肥胖患者则有46.7%未能保留肛门（P=0.003）。

　　2.3 外科医生的手术技术　　不同的外科医生，他们完成保肛手术的成功率有着明显的差异。García-Granero E等学者对比了1986～1991年和1992～1995年两个时期的直肠癌手术，第一个时期的手术是由14名普外科医生完成的，而第二个时期的手术是由一个经过了结直肠癌手术训练的4人小组完成的，第二个时期采用LAR的比率明显地增加。

　　2.4 骨盆解剖结构　　许多的文献报道都认为对于中低位直肠癌患者，男性患者比女性患者更难实施保肛手术，因为男性骨盆比女性骨盆狭窄，手术操作的难度更大。

　　2.5 患者局部组织的功能状态　　局部组织的功能状态不佳往往会导致切除中低位直肠癌后发生吻合口瘘，从而影响保肛手术的成功完成。包括：（1）在进行TME保肛手术过程中，需要充分游离直肠和左半结肠或乙状结肠，从而安全地完成直肠结肠的无张力吻合，以减少术后吻合口瘘的发生。（2）完成TME术后直肠残端相对缺血，使得吻合口愈合不良，容易发生吻合口瘘；而肛管的血液供应相对丰富，所以结肠肛管吻合口瘘的发生率相对较低。（3）Eriksen MT等研究发现，接受术前放疗的患者发生术后吻合口瘘的风险明显升高（OR 2.2，CI 1.0～4.7）。

　　2.6 患者全身状态　　当低位直肠癌患者出现肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎、全身感染时，往往吻合不能一期完成，即便是完成了吻合，术后吻合口瘘的发生率也较高，从而导致保肛手术失败。如果患者有严重的贫血、糖尿病或是营养不良时，吻合口愈合不佳，也增加了术后吻合口瘘的发生。长期吸烟和酗酒的患者发生术后吻合口瘘的风险明显升高。所以，患者全身状态不佳也会影响低位直肠癌保肛手术的成功。

　　3 中低位直肠癌保肛手术存在的问题

　　3.1 术后吻合口瘘　　中低位直肠癌保肛手术后的一个主要问题是直肠或肛管吻合口瘘，文献报道LAR术后吻合口瘘的发生率从3％~21％不等。现在低位吻合已经被认为是发生吻合口瘘的显著因素。

　　3.2 术后复发　　随着TME手术和术前辅助放化疗的广泛应用，直肠癌术后复发率明显下降，生存率明显升高。瑞典的一项研究表明经过术前放疗的直肠癌患者术后复发率只有9%，而未经过术前放疗的患者术后复发率达到26%。而对直肠癌患者行术前放疗比术后放疗更能有效的降低局部复发率。TME手术结合放化疗能够改善预后，但有时会增加严重的毒副作用。

　　3.3 肛门功能　　中低位直肠癌行TME保肛手术后，吻合采用端端吻合的患者肠道功能紊乱，排便次数多，特别是在术后的第一年中。为了改善术后肛门的功能，有些医生在术中用结肠制作“J”型贮袋，再与直肠或肛管吻合。

　　3.4 自主神经损伤　　有些中低位直肠癌患者在手术后会出现性功能障碍和排尿功能障碍，主要是因为在手术中损伤了下腹神经和骨盆内脏神经，在男性患者中术后阳痿的发生率高达40％。TME术主张锐性解剖直肠，从而保留了自主神经主干，使男性患者术后阳痿的发病率明显下降，但仍有一些患者术后最大尿流率下降，阴茎勃起功能指数下降。

　　低位直肠癌的保肛手术已经为越来越多的外科医生所采用，有效地保留了肛门的括约肌功能，提高了病人的生活质量。