胰腺癌治疗进展如何?

 

 

(1)外科治疗：Whipple在1935年首创的胰十二指肠切除术是胰腺癌的首选根治性切除术，简称Whipple术。经由近60年临床研究与实践，不断总结经验，通过加强术前胆管减压、纯熟手术操纵、完善术中麻醉及有效的术后营养支持，目前国外报道，胰腺癌的手术相关死亡已由开始的20％减至现在的5％，有些报道已无手术相关死亡。术后5年生存率早期仅为3．5％，现很多已达19％～24％，并且手术并发症显著减少。Geer在1983~1990年的8年中采用Whipple术治疗146例患者，5年生存率为24％，手术相关死亡率为5％。Trede在1985~1989年的5年间采用Whippie术治疗133例患者，5年生存率为24％，手术相关死亡率为0。

 

 

 

(2)放射治疗：胰腺癌早期缺乏典型的临床症状，待明确诊断时往往已属晚期，失去根治性手术的机会。胰头癌手术切除率在15％左右，因此很多手术天然成为姑息性治疗，如胆管减压引流术及胃、空肠吻合术等，旨在减少肿瘤的相关症状，对延永生存期无显著作用。目前很多非手术方法对晚期胰腺癌也能提供较好的姑息性治疗，如放疗及化疗。

 

 

 

对于那些在确诊时已属局限晚期、不能行根治性手术切除、但还没有明确远处转移的胰腺癌患者，以往的经验是放疗对其无显著作用，但Duke和Mayo领导的胃肠肿瘤研究组通过放疗加5-FU联合治疗局限晚期胰腺癌患者取得很好疗效。他们采用照射剂量40Gy加5-FU 500mg／m2×3次静脉滴注、照射剂量60Gy加5-FU 500mg／m2×3次静脉滴注及单纯照射剂量60Gy三种疗法分别对I、Ⅱ期局限晚期胰腺癌患者进行治疗。采用40Gy加5-FU的I、Ⅱ期患者分别为28例和83例，60Gy加5-FU的I、Ⅱ期患者分别为31例和86例，单纯60Gy的仅工期25例患者。其结果是40Gy加5-FU、60Gy加5-FU、单纯60Gy的I期患者中位生存期分别为42．2周、40．3周、22．9周(P<0．001)，40Gy加5一FU、60Gy加5-FU的Ⅱ期患者中位生存期分别为36．5周、49．4周(P>0．1)。可见5-FU 500mg／m2×3次静脉滴注加40Gv疗法是较好的联合。上述放化疗联合可作为局限晚期、不能手术的胰腺癌患者的尺度治疗方法。局限晚期、不能手术的胰腺癌患者中位生存期仍不足1年，可见胰腺癌早期发现力争根治性手术治疗对于延永生存期是至关重要的。Duke和Mayo领导的胃肠肿瘤研究组还对比43例术后患者采用辅助性治疗5-FU 500mg／m2×3次静脉滴注加40Gy的放疗，其中位生存期为20个月，比单纯手术治疗的中位生存期11个月有显著进步(P=0．03)。上述研究表明。放射治疗加5-FU的辅助性治疗可延长胰腺癌术后患者的生存期。

 

 

 

目前很多特殊的放疗技术对治疗胰腺癌也有一定价值，如术前放化疗、使用放疗增敏剂、快中子放疗及术中放疗等，但其疗效均未超过Duke和Mayo的胃肠肿瘤研究组结果。

 

 

 

Mayo临床研究报道术中放疗和(或)化疗与单纯性手术的随机研究结果，两组的中位生存时间有显著差异，且局部病灶控制方面差异明显，采用术中放疗和(或)化疗局部不乱1年的为82％，2年的为66％，而单纯手术的分别为48％和20％(P<0．0005)。

 

 

 

放疗在控制晚期胰腺癌的痛苦悲伤方面起了一定作用。国外过去20年病例回顾表明，放疗可减轻晚期胰腺癌患者痛苦悲伤，有讲演显示姑息切除的胰腺癌术中放疗可显著缓解症状，严峻痛苦悲伤1周内显著缓解者为79．6％。胃肠肿瘤研究组的资料显示放疗可使患者的镇痛药量减少32％。

 

 

 

总之，胰腺癌患者应用放射治疗是有意义的。放疗既可作为姑息性治疗，也可作为术中或术后的辅助治疗。

 

 

 

(3)化疗：尽管近年来手术及放疗在治疗胰腺癌方面取得大进展，但因为胰腺癌的生物学行为比较特殊，早期无显著症状，很多患者一经确诊就已属晚期。据统计，确诊时已属晚期、泛起远处转移的患者超过80％，对于这部门患者手术及放疗往往无能为力。只有依赖化疗。

 

 

 

①单一药物化疗：胰腺癌的化疗尚无同一而尺度的治疗方案，但化疗中研究最多、应用最广的药物当数5-FU。单药有效率最高达28％，但通常不能达到完全缓解，且疗效仅持续几个月。Mo-ertel收集了至少4个研究中央的数据，结论是5-FU治疗胰腺癌的有效率为26％，但目前的数据表明应用5-FU治疗胰腺癌客观有效率仅为15％，且持续静脉滴注疗效好于静脉打针。近年来国外报道5-FU与甲酰四氢叶酸(CF)适用，静脉滴注5一FU600mg,／m2前静脉滴注高剂量的CF 500mg／m2每周1次，连用6～8周，PR率为7％(3／42)，中位生存期超过6．2个月。

 

 

 

除5-FU外还有很多细胞毒类药物用于胰腺癌的治疗研究，但疗效均不及5-FU，如MMC、ADM、STF有效率分别为27％、13％、8％。

 

 

 

②联合化疗：因为单药治疗胰腺癌疗效低，生存期短，目前多采用联合化疗。但对于不能手术且泛起远处转移的晚期胰腺癌患者，联合化疗在延永生存期方面并没有显著好于单药。联合化疗方案中往往含有5-FU，目前广泛采用的是FAM和SMF方案。

 

 

 

Smith等报道了对39例晚期胰腺癌患者采用FAM方案治疗的结果，其中有观察指标的27例中PR率为37％(10／27)，中位缓解期为9个月，中位生存期12个月，无疗效的病例中位生存期仅为3．5个月，Bitran等及Bukowski等在其他研究中央也得到类似结果。Wiggins采用SMF方案治疗23例晚期胰腺癌患者，总有效率为43％，1例达到CR，9例达到PR，所有参加治疗的患者中位生存期6个月，而治疗有效的患者中位生存期为7．5个月。Monerel等采用5-FU、ADM、PDD联合治疗29例晚期胰腺癌患者，有效率为2l％，中位生存期4个月。Kadin等用FAMME方案(5一FU 500—700mg／m2静脉滴注，第1、8、29、36天；加ADM 15～37．5mg／m2静脉滴注，第1、29天；MMC 5～lOmg／m2静脉滴注，第1天；Me-CC-NU 50～125mg／m2口服，第1、8周重复)治疗23例患者，有效率为22％。

 

 

 

国外文献也有报道对于老年晚期胰腺癌患者，单纯三苯氧胺30mg或40mg，可获得较好疗效，中位生存期7个月。

 

 

 

③新药：近年紫杉特尔(taxotere)作为一种半合成的紫杉类新药被广泛用于实体瘤的治疗。在英国进行的研究中26例晚期不能手术的胰腺癌患者采用紫杉特尔(100mg／m2静脉滴注1小时)，PR 17％，中位生存期3个月。紫杉醇(paclitaxel)作为第一个紫杉类被广泛用于临床研究，采用紫杉醇和G—CSF的一项Ⅱ期研究中，35例晚期胰腺癌患者有1例有效，3例不乱。

 

 

 

上腹部不适及隐痛是胰腺癌患者最常见的首发症状。在上海医科大学中山病院的资料中，有腹痛表现者占61％。一般人为中或重度痛苦悲伤，在胰腺癌诊断初期不会发生，但事实上有1／3的患者此时已需口服镇痛药控制痛苦悲伤。跟着病变的发展，痛苦悲伤的患者逐渐增多，程度逐渐加重，并泛起食欲减退、消瘦、虚弱等症状，严峻影响糊口质量，因此有效地控制痛苦悲伤及其他临床症状是十分必要的。吉西他滨(gemcitabine，GEM)可改善与胰腺癌有关的临床症状，很多患者用药后痛苦悲伤减轻，食欲改善，一般状况好，体重增加。

 

 

 

GEM是新合成的嘧啶核苷类似物，其结构与阿糖胞苷及脱氧胞嘧啶核苷类似，具有多方面抗肿瘤机制：①阻止DNA复制及细胞生长；②阻碍DNA链合成的终止；③阻碍DNA修复及合成。I期研究表明，GEM具有很好的耐受性，剂量限制性毒性主要为骨髓按捺，其次是皮疹、流感样症状及一过性肝功异常。该药完全由肾脏以原型排出，目前正用于胰腺癌Ⅱ期研究，客观有效率为13％，且可改善与胰腺癌相关的临床症状。

 

 

 

一项随机研究分别将GEM及5-FU用于初治晚期或转移的胰腺癌患者。第1组63例患者GEM 1 000mg／m2静脉滴注30分钟，每周1次，共7周，休1周，继承原剂量1 000mg／m2静脉滴注30分钟每周1次，共3周，休1周，用至病变进展；第2组63例患者5-FU 600mg／m2静脉滴注30分钟，每周1次，用至病变进展。结果临床症状改善率：用GEM 23．8％，5-FU 4．8％(P：0．002 2)：中位生存期GEM 5．65个月，5-FU 4．41个月(P=0．002 2)；肿瘤的客观有效率为GEM 5．4％，5-FU 0；不乱率为GEM 39％，5-FU19％。GEM组生存6个月、9个月、12个月者分别为46％、24％、18％：5-FU组分别为31％、6％、2％。GEM在治疗晚期胰腺癌方面优于5-FU，且对胰腺癌相关症状有明显疗效。

 

 

 

另一项随机研究是GEM用于不能手术且经5-FU单药或5-FU联合化疗失败的晚期或转移的胰腺癌患者。63例患者接受GEM l 000mg/m2静脉滴注30分钟，每周1次，共3周，休1周后重复，用至病变进展。结果显示临床症状改善率27％，临床显效的中位时间为3周，临床有效的中位持续时间为14周，中位生存时间3．85个月，生存6个月的31％，9个月的15％，12个月的4％，有观察指的57例患者中6例达PR，占11％，不乱占30％。可见GEM既可作为一线药物治疗局部晚期或转移的胰腺癌患者，也可作为二线药物用于5-FU治疗失败的胰腺癌患者。

 

 

 

GEM及5-FU对于晚期胰腺癌的治疗有一定价值，国外报道GEM及5-FU联合治疗晚期或转移的胰腺癌19例，5-FU 200mg／m2静脉滴注，GEM 700mg／m2静脉滴注，每周1次，共3周，休1周后重复，用至病变进展。结果显示临床症状改善率66％，肿瘤客观有效率23％。GEM确是一个十分有前途的新药，尤其在治疗胰腺癌方面有待扩大临床研究。

 

 

 

胰腺癌的治疗通过多年的实践与研究，在手术、放疗及化疗上都有一定进展。但晚期患者疗效依然较差，缓解期及生存期尚无显著增加，因此需要肿瘤研究工作者开展新方法，开发新药物，使胰腺癌的疗效有更大的进步。