胰腺癌放射治疗常规

放射治疗常规

是一较常见腹腔恶性肿瘤，发病率占全身癌的1%~3%，在消化系统肿瘤中占第五位，我国发病率有明显上升趋势。男性多见，40岁以上好发，发病率高峰在50岁~60岁。本病恶性程度高，不易早期发现，预后差。
[诊断要点]
1. 症状 首发症状为上腹部不适及隐痛。中晚期有黄疸，上腹痛、腰背部痛，并有食欲不振及消瘦。晚期有上腹肿块、腹水。
2. 影像学诊断
(1) CT、MRI 可见上腹部胰腺部位的占位病灶，胰腺轮廓不规则，病灶区域密度不均匀。
(2) 选择性动脉造影，可在CT上见胰腺癌致胰胆管扩张。病变区动脉狭窄、锯齿状改变、断裂、压迫移位等，若有大血管受累，无法手术。
(3) 逆行性胰胆管造影（ERCP）可见主胰管中断、狭窄、管壁僵硬。扩张或移位。或见胰管开口阻塞。
(4) B超可对实性占位进行测量，并可见胆管扩张及周围淋巴结转移。
3. 细胞学检查 十二指肠引流液、ERCP抽取胰液查癌细胞。
4. 化验室检查 血清胆红素、血碱性磷酸酶、尿胆红素、血淀粉酶、空腹血糖、癌胚抗原（CEA）、CA19-9等测定均有一定价值。但CA19-9可作为诊断胰腺癌的指标。
[治疗]
（一）手术 为主要治疗手段。但根治和姑息切除率不高。胰头癌仅15%，胰体尾部5%以下。
（二）放射治疗
1. 适应证 未能根治切除的胰腺癌均可作为放射治疗的适应证，但患者必须没有心、肝、肾等重要脏器功能损伤，没有远位转移，一般情况尚可，估计生存期在3个月以上。
2. 放射治疗技术
(1) 外射线照射 常规使用3野（2水平野与1垂直野），或4野盒式技术。肿瘤剂量45 Gy ~50Gy，单次剂量1.8 Gy。每日照射设计的全部照射野。
外照射的照射野设计与病灶位置有关，胰头部病灶除原发灶之外，还应包括胰十二指肠、肝门、腹腔和胰上淋巴结（即肿块病灶以外3cm~5cm范围的淋巴结）。可能全部十二指肠襻均在照射野之内。胰体或胰尾部病灶照射野除原发灶外，还应包括胰上淋巴结及脾门淋巴结。AP-PA照射野上界在T11中间或上缘，下界在L1下缘。或根据肿瘤大小而定。胰体部病灶上界可能比胰头部病灶上界提高。侧野前界在肿瘤病灶前1.5cm~2.0cm。后界在推体前缘后1.5cm。
应注意保护一侧肾脏。用3野或4野照射时，AP-PA野放射剂量不超过30 Gy~40 Gy，侧野可给予18 Gy~20 Gy。
应做TP，并利用楔形板使剂量分布均匀。
(2) 外照射放射治疗+化疗（5Fu、CDDP、streptozotocin方案），有很好姑息疗效。
(3) 精确高剂量放射治疗（3DCRT），小照射野体积、多野放疗技术，采用多叶光栅及3DTPS，可先用大野照射45 Gy~50 Gy后，缩小照射野到肿瘤边界外1cm，补充剂量到60 Gy~65 Gy。
(4) 术中放疗 胰腺癌根治切除术后，对瘤床及手术区域、周围淋巴结区一次照射15 Gy~30 Gy。大多数患者还用术前或术后外照射，使肿瘤局部总量达60 Gy~70 Gy。
(5) 术中组织间插植放射活性粒子125I，处方剂量可达160 Gy。但需做TPS，避免周围正常组织损伤。
[随访重点]
1. 按恶性肿瘤随访要求第1~2年内，每3个月一次；第3年以后，每6个月一次。
2. 注意观察放射晚期损伤，如胃溃疡病、上消化道出血、幽门或十二指肠梗阻等。