缓解疼痛的干预技术

 

一、社会心理干预

 

　　社会心理干预是多种疼痛治疗模式中的重要组成部分。这种疗法不是要取代而是要与止痛药物相结合来控制疼痛。社会心理干预目的之一是帮助患者得到疼痛被控制的感觉。支持这种干预方法的简单原理是：充分发挥患者的想象改变患者对疼痛的想法，这样可以改变他们对疼痛的敏感性及对疼痛的感觉和反应。

 

　　社会心理干预可采用认知或行为技术或两者兼用。认知技术强调的是领会和思考，它是用来教会人们如何看待事件和身体的感觉，给患者一些有关疼痛和止痛治疗的知识，帮助患者用不同的观点来看待疼痛，这方面都属于认知技术。相反的，行为技术就是直接帮助患者开发克服疼痛的技巧，帮助他们改变对疼痛的反应。医务人员应鼓励多数肿瘤患者使用认知-行为疗法，它不但常常对控制症状有效，而且能恢复患者的自我控制感、恢复自我效能，并主动参与他们自己的治疗。社会心理干预应在疾病的早期应用，以便患者在有充分体力和精力的情况下能够学习和实践这些疗法。社会心理干预有以下几种方式：

 

　　（一）放松和意想

　　放松及意想是让精神和身体达到一种松弛的状态。精神放松意味着缓解焦虑；身体放松意思是降低骨骼肌的紧张状态。放松技术包括简单的注视呼吸锻炼、逐步放松肌肉、沉思、音乐松弛法。简单的放松技术用于短暂的疼痛发作，例如用于治疗操作中，或用于患者集中注意力能力受到重度疼痛、极度焦虑或疲劳的损害时。

　　愉快的精神意想能帮助患者放松。例如：可以鼓励患者设想一个安宁的景色，如海浪轻柔地拍打着沙滩，或者让患者进行缓慢的深呼吸，同时想象疼痛正在离开身体，愉快的意想和逐步放松肌肉二者均已被证明能降低患者自我报告的疼痛强度和痛苦。放松技术与意想相结合更为有效。特别是当每个患者按自己的需要和爱好发挥想象力时最理想。有放松技术的教学磁带或其它资料可提供给患者。

 

　　（二）分散注意力及调整心境

　　分散注意力是使患者的注意力从疼痛或伴有恶劣情绪转移到其它刺激上。分散注意力可以是内心的，例如：在心里数数、给自己唱歌、祈祷或自言自语地说：“我能对付”；也可以是外在性的，例如：听音乐帮助放松，看电视、与家人或朋友谈话或听别人读书。分散注意力的锻炼常包括作重复性动作或识别运动，例如有节奏的按摩、或凝视一个焦点。分散注意力可单独用来控制轻度疼痛，或辅助止痛药控制由治疗引起短暂的重度疼痛发作。

　　调整心境是教会患者监视并评价自己消极的想法和意念，用积极的心态去取代它们并重新认识。例如：应鼓励对疼痛有恐惧感的患者运用积极地自言自语的方法使之易于应对疼痛（如对自己说“我以前有过这样的疼痛，现在已经好多了”）。

 

　　（三）患者教育

　　患者的教育是把有关疼痛、疼痛的评价、使用药物及其它缓解疼痛的方法准确明白地告诉患者及家属，并强调几乎所有的疼痛都能被有效地控制。患者教育还应纠正其它错误概念，如认为止痛药应该留到疼痛严重时再用，否则就无效了。还有些人认为止痛药可产生无法接受的副作用。

　　教育患者的目的是让患者参与疼痛治疗。而要达到改善癌痛治疗的目的，最重要的一步是让患者更加了解疼痛的性质、疼痛的治疗以及他们在疼痛治疗中应起的作用。应鼓励患者报告疼痛，就像积极参与自我护理一样。要改进患者对药物治疗及其疗效的认识，就应该告诉患者：“使用阿片类止痛药不会导致成瘾，阿片类药物的耐受性可以通过增加剂量来进行调节。”患者教育计划（见表1）。

 

表1 患者教育计划内容

　　总的观点

　　　　疼痛能被缓解

　　　　定义疼痛

　　　　了解疼痛的起因

　　　　评价疼痛，使用疼痛分级量表交流疼痛情况

　　　　和医生护士谈疼痛的情况

　　　　用预防的方法控制疼痛

　　药物治疗

　　　　疼痛药物治疗的观点

　　　　克服对成瘾及药物耐受性的恐惧

　　　　了解药物的耐受性

　　　　了解呼吸抑制

　　　　控制常见药物副作用（如：恶心及便秘）

　　非药物治疗

　　　　非药物疗法的重要性

　　　　将非药物疗法作为止痛药的辅助疗法

　　　　回顾以前使用非药物疗法的经验

　　　　病友、支持组织及宗教人士的劝慰

　　　　示范热敷、冷敷、按摩、放松、意想及分散注意力

 

 

　　（四）心理治疗

　　有些患者受益于短期的心理治疗或更复杂的认知-行为治疗方法，这些治疗由精神病学家、临床心理学家、精神科护士或精神病学社会工作者来完成。短期支持性心理治疗是基于危机治疗模型，可给予患者感情上的支持及信息，帮助患者更好地适应危机。治疗学家强调患者过去的能力并支持患者仍采用以前成功的治疗手段，同时教他们新的对策。研究表明，癌症患者接受积极的、有组织的心理支持后其疼痛减轻、存活较长。对疼痛特别难以治疗的患者（如药物滥用者）、临床上有抑郁症状的患者、或其它失调性疾病患者以及既往有精神病史的患者应提供心理治疗。

 

　　（五）病友及有组织的支持

　　癌症患者可以用自身的经历向患有同样疾病或有类似问题的患者提供可信支持，并能帮助新患者学会更有效地对待疾病的方法。支持小组还能帮助患者保持社会身份，提供精神上的支持，物质上的援助和信息的交流。由于这些组织能为患者提供有益的帮助，医务人员应该了解患者所在地区有哪个组织在活动，然后为愿意加入这些组织的患者提供信息。例如：造口关怀协会，癌症患者康复会等。

 

　　（六）宗教人士的劝慰

　　癌症和疼痛常常引起患者与家属精神方面的问题，宗教人士的劝慰可以对他们有所帮助。疼痛的感受常常是患者害怕被抛弃，怀疑什么是希望和是否有希望。许多宗教组织非常重视这些担忧，为多学科控制疼痛提供了重要的支持。

 

二、物理疗法

 

　　物理疗法包括皮肤刺激、锻炼、固定术、经皮电神经刺激（TENS）及针刺疗法。应用这些方法可以减少患者对止痛药的需求，但不能用以代替药物治疗。应尽早向患者介绍这些疗法，用以治疗全身性虚弱、机能下降以及与癌症诊断和治疗有关活动受限造成的疼痛。

 

　　（一）皮肤刺激

　　它主要包括在皮肤表面热敷（温热疗法）和冷敷（冷冻疗法）。其它方法还有：按摩、按压、振动按摩，可以帮助患者松弛，分散疼痛的注意力。

　　1、热敷

　　　通过传导或对流作用增加皮肤和表浅器官的血流量，同时减少肌肉层以下非活动组织器官的血流量。热可以使血管扩张，增加损伤组织氧和其它营养成分的摄入。热还可以加强肌肉弹性而降低关节的强直度。浅表热疗可用热裹法、热水瓶、热和湿的敷布。电热垫（干或湿），市售的化学凝胶袋以及可使皮肤浸在水里的用具（水桶、脸盆和涡流浴缸）。对所有类型的热袋必须认真控制温度并做好保护，预防烫伤。已经接受放射治疗的组织不要用热疗。对于肿瘤部位要慎用热疗，不要直接用于肿瘤部位。

　　2、冷敷

　　　可使血管收缩，局部感觉过敏，可以有效地减轻炎症、组织损伤后的水肿、会阴部烧灼样疼痛和肌肉痉挛。在皮肤热疗对缓解肌肉痉挛无效的情况下，可用冷敷。冷敷可使用冰袋、在冰水中浸泡的毛巾、市售的化学凝胶冰袋。冰袋在使用时，一定要密封好，防止漏水，还应能适于身体外的形状，应用时要保持舒适和安全的低温，同时要尽量做好保护（如用一层毛巾或枕套），预防刺激皮肤。冷敷时间要少于热敷时间，一般不超过15分钟。因放疗而损伤的组织不能用冷敷，有血管收缩后症状加重的情况禁用冷敷技术，如周围血管病、雷诺氏综合症或其它血管或结缔组织病。冷敷疼痛的关节可使一些患者增加活动的范围，也可使另一些患者加重关节的强直，因此应避免使用。

　　3、按摩

　　　按摩是一种较舒服的放松肌肉方法，用于缓解一般的酸痛和疼痛，特别适于那些与治疗期活动受限有关的疼痛。按摩还可通过增强特定部位皮肤血液循环来减轻疼痛。按摩的常用技术是用有节奏的、环形的、由远端至近端的活动进行抚摸、揉捏、搓擦，鼓励患者选择能使自己感到最舒服的运动。按摩不能增强衰弱的肌肉，因此不要用按摩代替有行走能力的患者活动与锻炼。

 

　　（二）锻炼或改变体位

　　1、锻炼

　　　锻炼对治疗亚急性和慢性疼痛非常重要，因为它可以增强无力的肌肉，活动强直的关节，帮助恢复身体的协调与平衡，增加患者的舒适感，改善心血管功能状况。患者自己想办法用变换体位或锻炼来缓解疼痛，这些患者中，86%报告体位变化可缓解疼痛，25%锻炼后疼痛缓解。在可能的情况下，应鼓励患者保持活动力，并参与自我护理。但当患者被动活动时疼痛增加则应停止锻炼。在急性疼痛期，锻炼应限制在患者自己能活动的范围内。当患者因肿瘤侵犯有可能发生病理性骨折时，应避免做任何形式的负重锻炼。

　　2、改变体位

　　　改变体位是另一种让患者更舒服、预防或缓解疼痛的简单方法。医务人员应确保卧床患者的正确体位并经常变换体位，注意皮肤情况，并提供一定活动范围的锻炼。应教会家属能正确地为患者作一定范围的活动锻炼，并能安全地放置患者的体位。

 

　　（三）固定术

　　固定术或限制活动常用来治疗急性疼痛发作和固定骨折或丧失功能的肢体或关节。在需要制动时，可使用一些支持装置，如：可以调节的橡皮带、塑温支架来保持患者的最佳体位。不应把关节放置在最大角度，而应保持在最佳功能位，（如拇指屈曲30°与其它手指相对、踝90°与膝5°～10°等）使其在固定期之后仍保留最大限度的功能。骨转移的患者可采用固定术预防骨折。应教会患者和家属如何正确使用矫形装置，及如何预防在变换体位和翻身时发生扭转。应尽量避免延长固定术，以预防关节挛缩，肌肉萎缩，心血管功能下降，以及其它不良反应。

 

　　（四）经皮电神经刺激（TENS）

　　TENS是采用可控的低电压，经皮肤电极刺激大的末梢脊髓神经纤维，以达到调节刺激传导，缓解疼痛的目的。有文献报道，此项治疗仅对轻度疼痛患者有一定疗效。

 

　　（五）针刺

　　针刺是一种治疗疼痛的神经刺激技术，用小的实心针插入皮肤到不同的深度，一般要刺入肌肉。疼痛可为疾病进展、突发感染、或某种治疗并发症的信号。因此，对选择针刺止痛的患者，应鼓励他们在寻求针刺止痛之前首先向主管他们的医护人员报告新的疼痛情况。患者与医生之间最好能开诚布公地讨论针刺止痛的利与弊，以及什么情况可能是针刺疗法的禁忌症。