甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南

分化型的长期随访

对分化型患者长期随访的目标就是对可能复发的患者进行密切监测,以便尽早发现复发病灶,早期检出复发灶有助于对患者实施有效的治疗。随访的内容依患者病变持续存在或复发危险的大小各不相同。美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联合会(UICC)TNM分期虽可预测患者的死亡危险,但不能预测肿瘤的复发危险。要评估患者预后并确定治疗方案,就要按复发危险程度将患者分为3个水平:

低危患者:在初次手术治疗并清除残留病灶后没有局部或远处转移灶,所有肉眼可见的肿瘤均已被切除,肿瘤未侵入局部组织且没有高侵犯性的病理表现或侵袭血管。如果使用131I,那么在初次手术后进行全身放射碘扫描(RxW)时,甲状腺床外无131I摄取。

中危患者:在初次手术时,肉眼可见肿瘤侵入甲状腺旁软组织,或肿瘤有侵犯性的病理表现或侵入血管。

高危患者:在初次手术时,肉眼可见肿瘤侵入周边组织,肿瘤切除不完整、有远处转移,或在甲状腺残余病灶清除术后行131I扫描时可见甲状腺床外有碘摄取。

在接受了甲状腺全切或近全切除术的患者中,同时具备下列所有条件者即为无病状态:没有存在肿瘤的临床证据,没有存在肿瘤的影像学证据(在术后全身扫描时、新近的诊断性扫描和颈部超声检查时,甲状腺床以外均无碘摄取),在缺乏干扰性抗体的情况下,用TSH抑制和刺激期间均无法检测到甲状腺球蛋白(Tg)(图1)。

检测血清Tg水平是一种监测残留或转移病灶的重要方法,其对甲状腺癌具有高度的敏感性和特异性,特别是在行甲状腺全切术并去除残余病变后。停用甲状腺激素或用重组型人促甲状腺激素(rhTSH)进行刺激后,该检测的敏感度最高。在用甲状腺激素抑制TSH分泌期间检测Tg无法检出少量的残留肿瘤。

当治疗后没有或仅有少量正常甲状腺组织残留时,诊断性RxW是最有用的随访方法。在放射性碘治疗后,RxW的敏感性有所降低,因此,临床没有残存肿瘤灶、甲状腺素抑制期间不能检出Tg且颈部超声检查阴性的低危患者无需行RxW。颈部超声检查是检测分化型甲状腺癌患者颈部转移的高敏感方法。有时甚至在TSH刺激下尚未检测到血清Tg时,颈部超声已可检出转移灶。

当前对甲状腺素抑制治疗的疗效存有争议。有研究表明,甲状腺激素抑制治疗可降低甲状腺癌患者长期随访期间大型临床不良事件的发生率,但用左旋甲状腺素(LT4)抑制甲状腺的最佳程度尚不得而知。与TSH水平较高(≥1mU/L)时相比,持续抑制TSH(≤0.05mU/L)可使患者的无复发生存时间延长。在多变量分析中,TSH的抑制程度是肿瘤复发的独立预测因素。而另一项大型研究表明,疾病分期、患者年龄和131I治疗的情况均为疾病预后的独立预测因素,而TSH抑制程度则不是。