2018版CSCO结直肠癌诊疗指南更新全面解读
作者丨CSCO报道组
来源丨医学界肿瘤频道
2017年，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南工作委员会发布了第一版结诊疗指南，2018年，委员会专家对此指南做了更新。
2018 年9月CSCO年会期间，CSCO结直肠癌专家委员会主任委员、大学医学院附属第二医院肿瘤中心主任张苏展教授对2018版结直肠癌诊疗指南（以下简称2018版指南）做了详细解读。
张教授称，由于我国地区间发展不平衡、资源可及性等问题，指南必须有中国特色。基于此，CSCO更新的指南必须做到最低要求，即县级及县级以上医院能做也应该做到；另外，提供可选策略，作为不同地区不同级别医院的补充选择。
2018版指南更新了哪些内容呢？以下为医学界CSCO报道组在参会期间的整理，供大家学习。
一
诊断篇-影像学
更新1
2018版指南更新了直肠癌治疗前环周切缘（CRM）阳性的影像学诊断。
推荐使用盆腔高分辨率核磁共振（MRI）判断原发肿瘤，直肠系膜内转移性淋巴结/癌结节，直肠壁外血管侵犯与直肠系膜筋膜（MRF），相邻器官及结构的关系，距离小于1mm，即为硬性学诊断CRM阳性。
更新2
2018版指南更新了风险分级。
明确了影像判断的位置、肿瘤浸润深度、淋巴结、肠壁外静脉浸润（EMVI）和CRM各因素形成风险度分层，并与治疗策略紧密相联。高度风险和极高度风险患者接受手术后复发风险非常高，可达到30%-40%；极低度风险和低度风险患者，目前观点认为直接手术后复发风险在10%以下。
更新3
影像诊断部分还增加了用影像学评价直肠癌效果。经过术前放疗或术前同步放化疗后约有20%的患者可以达到病理学完全缓解（pCR），而pCR要在手术取得标本后确定，此时直肠癌高分辨率MRI将发挥影像学评价作用。如果患者有强烈保肛意愿但手术无法保肛，如果影像学可以判断患者是临床完全缓解（cCR），则可采用密切观察、及时手术。这样的选择要有影像学支持
未来，结合临床、影像以及病理多种因素可能是建立治疗效果评价模型的方向。
二
诊断篇-病理学
更新1
增加了错配修复蛋白和微卫星不稳定检测结果的判断原则和两者之间相关性的解释。dMMR=MSI-H，pMMR=MSI-L或MSS。
错配修复（MMR）蛋白检测：免疫组化（IHC）方法检测4个常见MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表达，阳性表达定位于细胞核；
任何1个蛋白表达缺失为错配修复功能缺陷（dMMR）；
所有4个蛋白表达均阳性为错配修复功能完整（pMMR）；
微卫星不稳定（MSI）：建议采用美国国家癌症研究院推荐的5个微卫星位点（BAT25，BAT26，D5S346，D2S123和D17S250）；
判断标准为三级：所有5个位点均稳定为微卫星稳定（MSS），1个位点不稳定为微卫星低度不稳定（MSL-L），2个及2个以上位点不稳定为微卫星高度不稳定（MSI-H）；
更新2
肿瘤退缩分级（TRG）更新至AJCC/UICC第8版。目的是量化治疗后的肿瘤表现，提示治疗效果，预测预后。
重要提示，TRG评分仅限于原发肿瘤经放化疗后的病灶评估；肿瘤细胞指存活的细胞，不包括退变、坏死细胞；无细胞成分的黏液湖不能被评估为肿瘤残留。
更新3
2018版指南的结直肠癌分期系统更新至AJCC/UICC第8版。其中，M1是存在一个或多个远隔部位、器官或腹膜的转移，分为M1a（远处转移局限于单个远离部位或器官，无腹膜转移），M1b（远处转移分布于两个及以上的远离部位或器官，无腹膜转移），M1c（腹膜转移，伴或不伴其他部位或器官转移）。
三
治疗篇-非转移性
更新1
注：EMR，内镜下粘膜切除；ESD，内镜粘膜下剥离术；PEMR，分次内镜下粘膜切除
指南提示，T1期癌伴区域淋巴结转移的风险大约15%，镜下局部切除是无法明确淋巴结状态的；在T1（SM）癌内镜治疗后，不仅局部行结检查，同时需检测CEA、腹部超声、胸部和腹部CT。
更新2
2018指南对T3高危或T4N0M0患者，增加了：如为pMMR可考虑类单药化疗（Ⅱ级专家推荐）或观察（Ⅲ级专家推荐）。
更新3
增加了注释，对Ⅲ期低危患者（T1-3N1）可考虑3个月的CapeOx方案辅助化疗。
另外对低危Ⅲ期（T1-3N1）和高危Ⅲ期（T4或N2）治疗推荐有更新。低危Ⅲ期（T1-3N1）首选CAPOX 3个月或FOLFOX 3-6个月（6个月为Ⅰ类）；或5-FU 6个月。
高危Ⅲ期（T4或N2）首选CAPOX 3-6个月（6个月为Ⅰ类）或FOLFOX 3-6个月（6个月为Ⅰ类）；卡倍他滨或5-FU 6个月。
四
治疗篇-转移性结肠癌
更新1
2018版指南进一步明确复发风险（CRS）评分。
CRS的五个参数包括：原发肿瘤淋巴结阳性，同时性转移或异时性转移距离原发灶手术时间＜12个月，肝转移肿瘤数目＞1个，术前CEA水平＞200ng/ml和转移肿瘤最大直径＞5cm，每个项目为1分。
0-2分为CRS评分低，3-5分为CRS评分高。CRS评分越高，术后复发风险越大，围手术期化疗越有获益。
更新2
2018版指南在转移灶潜在可切除组中，删除了体弱的患者。只保留体质好的患者（RAS和BRAF均野生型），基本策略依然是FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗；可选策略是/FOLFIRI±贝伐珠单抗或FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±贝伐珠单抗。
更新3
新版指南在姑息二线治疗中，增加伊立替康+卡培他滨的推荐，这是基于AXEPT等研究。
更新4
姑息二线治疗推荐了伊立替康+卡培他滨联合，但最适剂量和用法有。
更新5
姑息三线治疗中，鼓励参加新药临床，如MSI-H患者使用PD-1药物。
五
治疗篇-非转移性直肠癌
更新1
cT1-2N0直肠癌治疗原则中，增加了对腹腔镜/机器人辅助的直肠癌根治术的推荐。
更新2
cT1N0直肠癌中，对保肛困难但保肛意愿强烈者且术前放化疗达到cCR者，推荐“观察等待”策略（必须是依从密切随访）。
cCR指完全临床缓解。目前对cCR的国际公认标准有三点：
肛门指诊原肿瘤区域正常，没有肿瘤性肿块可触及；
内窥镜下可发现白色、扁平的粘膜斑痕，伴周围毛细血管扩张，未见肿瘤性溃疡或结节，粘膜活检为癌细胞阴性；
盆腔高分辨率MRI检测，T2加权图像仅表现为黑的T2信号而没有中等强度T2信号，且无重大的淋巴结征象；DW图像在B800-B1000期间无可视化信号，伴或不伴ADC图上无信号或低信号、肿瘤区域的肠管肠壁表现为均质、线性信号。
“观察等待”的频率也在探索中，由于出现复发的高危时间在2年内，所以建议2年内每1-2个月随访。
更新3
更明确的定义了直肠癌，指经MRI评估肿瘤下极距肛缘10cm以下。cT3N0期在2017版指南中分层为：上段直肠或有腹膜覆盖的中段直肠；下段直肠或无腹膜覆盖的中段直肠。2018版指南定义为：有腹膜覆盖的中位直肠；无腹膜覆盖的中位直肠或低位直肠。
更新4
2018版指南增加了对辅助治疗开始时间的解释，并增加了对超程放疗、小肠受累限制以及根治性放疗剂量的解释。
更新指出：术后辅助治疗建议及早开始，不迟于8周，而术后辅助放疗开始时间如有会阴部伤口愈合不良、肠道功能恢复差等术后情况，可适当延迟，建议不超过12周。
六
治疗篇-转移性直肠癌
更新1
2018版指南推荐直肠原发瘤局部复发风险评估采用ESMO分类方法。
七
遗传性结直肠癌筛检和基因诊断原则
有关遗传性结直肠的推荐是第一次出现在CSCO结直肠癌诊疗指南中。包括如下：