如何缓解乳腺癌治疗带来的痛苦？

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　　来源：医学界肿瘤频道

　　一

　　补充疗法：辅助缓解疾病症状

  是危害女性健康的头号杀手，牢牢把持着女性癌症发病率第一的宝座，每年更是造成52万多名女性死亡[1]。中国女性的乳腺癌发病率虽然较欧美国家要低[2]，但2014年还是有27.9万名女性不幸罹患乳腺癌，造成了7.82%的癌症死亡[3]。

图1 正常女性乳腺与乳腺癌患者乳腺摄片[4]

　　不过好在我们对此并非束手无策。从手术到放化疗，从内分泌治疗到靶向药物，乃至免疫治疗，种种常规疗法层出不穷，给乳腺癌患者带来了短期缓解，甚至是长期治愈的希望。

　　而在这些癌症常规治疗（conventional cancer care）之外，也不时听闻到一些补充治疗（complementary therapies），比如针灸、瑜伽、听音乐，生姜、人参、——五花八门、不一而足。结合两者的治疗称之为整合治疗（Integrative Oncology）。

　　首先应该认识到，得了乳腺癌坚持常规治疗，随后再考虑如何其基础之上，选择合适的补充疗法，以缓解疾病本身的症状和治疗的不良反应。

　　这些补充疗法大多数只不过是患者之间的口耳相传，更有一些只不过是别有用心之人招揽生意的手段，真正像常规疗法一样经过严格的临床试验证实有效的并不多。在良莠不齐的补充疗法中如何选择真正有效的方法？如何远离无效的治疗手段，不花冤枉钱？如何避免有害的所谓“治疗”，去伪存真？

图2 指南分别发表在JNCI、CA、JCO三本权威肿瘤杂志上[5-7]

  美国肿瘤整合治疗协会（SIO）在2014年及2017年曾两度发表相关的指南[5,6]，美国临床肿瘤协会（ASCO）也发表了相应的指南为SIO背书[7]，进一步强调了在坚持常规治疗的基础之上，遵循临床证据选择补充治疗以辅助乳腺癌治疗的可能性，并对各种具体的疗法进行了基于证据的客观评价，提出了关键建议。

　　有了权威的指南，以后可别再去试隔壁李阿姨家侄女同学推荐的偏方了！

　　二

　　方法众多：讲求证据，别瞎来

2018年6月，ASCO发表了《乳腺癌治疗期间及治疗后的整合疗法：ASCO支持SIO临床实践指南》[7]。指南针对正在接受乳腺癌治疗以及乳腺癌后幸存的患者，指南回顾了1990-2015年发表的乳腺癌补充疗法相关的随机临床对照实验，其主要建议包括：

　　1. 建议使用音乐疗法、冥想、压力管理和瑜伽减轻焦虑/压力；

　　2. 建议使用冥想、放松、瑜伽、按摩和音乐疗法缓解抑郁/情绪障碍；

　　3. 建议使用冥想和瑜伽以提高生活质量；

　　4. 建议使用指压和针灸来减少化疗引起的恶心和；

　　5. 没有强有力的证据支持使用膳食补充剂控制乳腺癌治疗相关的不良反应。

　　同时，这一指南也为更多具体的症状和不良反应提出了建议，包括针对具体症状的不同等级治疗推荐以及目前证据不足无法作出判断的种种疗法，为患者选择针对症状有效的补充治疗、避免无谓的尝试提供了切实可行的方案。

　　表1 推荐等级的含义

　　根据这些推荐等级可以看出，A/B级别的推荐代表有一定证据表明这种疗法对于患者有益；C级推荐代表在这种疗法中患者的获益不大，需要权衡后再做选择；D级推荐代表这种疗法无效，选这了这种疗法可能就是白白浪费金钱；H级推荐代表这种疗法对患者有害，花了钱还伤身体。

　　表2 针对不同症状的分级推荐[6-8]

　　ASCO再次充分调查了1990-2015年的乳腺癌补充疗法相关文献并对其进行严格审查后，同意了SIO的意见并作出了如上推荐。其余的各种疗法以及上表提及的疗法用于其他症状大多由于证据不足而无法做出判断，其安全性、有效性尚未可知。

　　除此之外，还有部分证据虽不足以改变指南的推荐，但可能也对改善乳腺癌患者的不适有一定的价值。

　　表3 不足以改变指南，但值得了解的临床研究[7]

　　随着越来越多的临床试验的开展，乳腺癌补充治疗安全性及有效性的证据愈发充足，补充治疗将不再是一种“心诚则灵”的疗法，而会逐渐成为乳腺癌常规治疗之外的有益补充——两相结合成为一个有机的整体。

　　整体治疗不仅是两种疗法的结合，更是要求医生在治疗肿瘤的同时，更多地关注到患者自身的整体状况，缓解患者的痛苦；患者也能够以一种更为理性的方式看待这些“可能有效”的治疗，作出更为有益自己的选择。

　　为了自己舒舒服服地活着，可不能病急乱投医！

　　三

　　理性选择：安全、有效、省钱

　　对于许多乳腺癌以及其他肿瘤患者来说，除了接受常规治疗之外，常常需要更多的支持治疗，以缓解乳腺癌带来的种种不适和治疗带来的不良反应。

　　图3 NEJM Journal Watch评论

   在NEJM Journal Watch针对这一指南的评论中[8]，曾在芝加哥大学医院执业超过15年的作者Diane E. Judge指出：

　　“所有乳腺癌患者中至少有一半会使用补充治疗，但她们可能不会自愿提供这些信息。 初级保健医师和肿瘤科医师可以采取非评判性的态度来询问患者补充疗法的使用情况，并参考这一指南讨论其疗效全性。由于所处地区或经济状况可能导致部分患者无法获得某些资源，如瑜伽、音乐治疗、冥想指导等。 不过，网上相应的免费指导和演示越来越多。”

　　图4 ASCO指南专家委员会共同主席Gary H. Lyman， MD， MPH & Lorenzo Cohen， PhD

　　然而，许多的补充疗法往往没有得到相应的临床试验支持，不存在有力的证据表明其安全、有效。

　　这不仅让患者在承受疾病痛苦的同时，更加迷茫无知，无知如何是好；对于医生来说，面对患者种种奇奇怪怪的问题也是很难招架——手术、放化疗、内分泌等治疗都是经过严格的验证后才被纳入治疗常规，不论是解释还是执行都让人更有底气，但对于这些“可能有效”的补充疗法，则只能语焉不详。

　　因此，这一指南的目标读者不仅包括各种临床从业人员，包括临床医师、护士、药师等，乳腺癌患者也被考虑在内。

　　通过这份指南一定程度上解答了这一系列的问题：什么是囊括了常规和补充疗法在内的综合疗法？哪些补充疗在乳腺癌的治疗过程中和治疗后被使用？其中又有哪些补充疗法有循证证据的充分支持？——为乳腺癌患者安全、有效地选择补充疗法，避免无谓的花销，提供了指导。

　　参考文献

　　[1] Torre， L. A.， Bray， F.， Siegel， R. L.， Ferlay， J.， Lortettieulent， J.， & Jemal， A. (2015). Global cancer statistics， 2012. Ca A Cancer Journal for Clinicians， 65(2)， 87-108. doi： 10.3322/caac.21262.

　　[2] Chen， W.， Zheng， R.， Baade， P. D.， Zhang， S.， Zeng， H.， & Bray，F.， et al. (2016). Cancer statistics in china， 2015. Ca A Cancer Journal for Clinicians， 66(2)， 115-32. doi： 10.3322/caac.21338.

　　[3] Chen W， Sun K， Zheng R，et al. (2018). Cancer incidence and mortality in China， 2014. Chin J Cancer Res， 2018;30(1)：1-12. doi： 10.21147/j.issn.1000-9604.2018.01.01.

　　[4] F. Paulson & J. Waschke. (2011). Sobotta Atlas of Anatomy Latin Nomenclature， General Anatomy and Musculoskeletal System， 15th Edition. URBAN & FISCHER， Miinchen. pp.115， Fig 2.136; pp.117， Fig 2.141.

　　[5] Greenlee H， Balneaves LG， Carlson LE， et al. (2014). Clinical practice guidelines on the use of integrative therapies as supportive care in patients treated for breast cancer. J Natl Cancer Inst Monogr. 2014 Nov;2014(50)：346-58. doi： 10.1093/jncimonographs/lgu041.

　　[6] Greenlee H ，DuPont-Reyes MJ， Balneaves LG， et al. (2017). Clinical Practice Guidelines on the Evidence-Based Use of Integrative Therapies During and After Breast Cancer Treatment. CA Cancer J Clin. 2017 May 6;67(3)：194-232. doi： 10.3322/caac.21397.

　　[7] Lyman GH， Greenlee H， Bohlke K， et al. (2018). Integrative Therapies During and After Breast Cancer Treatment： ASCO Endorsement of the SIO Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2018 Jun 11：JCO2018792721. doi： 10.1200/JCO.2018.79.2721.

　　[8] Judge DE. Integrating Complementary Therapies with Conventional Breast Cancer Treatment. NEJM Journal Watch. June 27， 2018. Available at： https：//www.jwatch.org/na46986/2018/06/27/integrating-complementary-therapies-with-conventional Last assessed on 2018-08-05.