三阴性乳腺癌，这些研究带来了治疗新希望！
三阴性乳腺癌
进展1
复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授领衔的团队对465例三阴性乳腺癌标本展开研究，绘制出全球最大的三阴性乳腺癌队列多组学图谱。通过对庞大基因数据的分析，研究团队证实三阴性乳腺癌的确不是传统认识中的单一类型——三阴性乳腺癌有不同的亚型，且不同亚型之间可能存在生存差异、对不同治疗方案敏感性不同。
该研究成果发表于2019年的的《Cancer Cell》杂志，在本项研究中，团队通过大量数据的比对分析，具有一些共同特征的三阴性乳腺癌亚型逐渐明晰。根据这些亚型表面蛋白的不同特征，研究团队将三阴性乳腺癌分类，并命名为4个不同的亚型：免疫调节型、腔面雄激素受体型、基底样免疫抑制型、间质型。这也是国际上首次基于多维大数据系统提出的三阴性乳腺癌分类标准，这为寻找到三阴性乳腺癌的靶点指明了新的方向。
点评
这项研究将为后续开展针对国人三阴性乳腺癌的药物研发、临床试验提供数据和证据的支持。后续开展的针对难治性三阴性乳腺癌的精准治疗的临床研究——FUTURE研究试图在三阴性乳腺癌中根据患者各自不同靶点精准地分成七个不同的靶向治疗臂，期望实现三阴性乳腺癌的分类而治，为化疗后耐药的晚期三阴性乳腺癌患者，可以说带来了生机和曙光。
进展2
■ IMpassion130研究
IMpassion130研究入组了902例不可手术的局部晚期或者转移性乳腺癌患者，1：1随机接受一线Atezolizumab联合白蛋白紫杉醇治疗对比安慰剂联合白蛋白紫杉醇治疗，主要研究终点包括无进展生存（PFS）和总生存（OS）。
2019年的ASCO报道了IMpassion130的第二次OS中期分析的结果，结果显示截止到2019年1月2日，Atezolizumab+白蛋白紫杉醇组仍有9%的患者正在治疗中，而紫杉醇单药组有3%患者正在治疗中。
ITT人群中，Atezolizumab治疗组的OS仍然是21.0个月，对照组为18.7个月，p值为0.078，仍未有统计学差异；但在PD-L1+人群中，Atezolizumab治疗组OS仍然是25个月，对照组比第一次OS分析有所提高，为18个月，两组人群之间的绝对差异仍然有7个月。
总体来看跟第一次分析的结果比较一致，仅有PD-L1+人群才能从Atezolizumab的治疗中获益，PD-L1+人群研究组 vs 对照组的两年OS率为51% vs 37%，可以说IMpassion130是第一个使三阴性乳腺癌的OS突破两年的三期研究。
除了第二次OS分析数据的报道，此次ASCO还更新了安全性的数据以及新发表了患者报告的结局（PRO）的数据。安全性数据与初次报道的结果一致，没有累积性的毒性以及新的安全性信号发生，免疫介导的皮疹和甲状腺功能减退是仅有的发生率超过5%的特别关注的不良事件。这也充分表明了Atezolizumab免疫治疗可以给患者带来非常好的获益风险比。
点评
三阴性乳腺癌在临床上属于比较难治的一种亚型，尤其是晚期三阴性乳腺癌患者，治疗手段有限，容易产生耐药性，而且患者的生存期相对较短，是临床治疗上的一个难题。
针对这个难题我们在化疗领域、靶向药物治疗领域也取得了一定的进展，比如三阴性乳腺癌对铂类药物、PARP抑制剂的临床获益可能优于其他的分子亚型。但是真正意义上取得突破进展的还是以IMpassion130为代表的免疫治疗临床研究，让我们看到了晚期三阴性乳腺癌未来治疗的曙光。
我们通过IMpassion130研究发现，如果我们选择了PD-L1阳性患者作为优势人群，在化疗的基础上联合PD-L1能够极大地提高PFS甚至未来OS也能够有显著延长，这是一个突出的方向。
进展3
■ KEYNOTE-522研究
性乳腺癌免疫治疗III期临床研究KEYNOTE-522是乳腺癌免疫治疗领域的另一重磅突破。KEYNOTE-522着眼于三阴性乳腺癌的新辅助治疗，共入组1174名患者，试验组接受4周期紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗，而后4周期多柔比星/表柔比星+环磷酰胺+帕博利珠单抗的新辅助治疗，并在手术后接受9周期帕博利珠单抗的辅助治疗。对照组接受接受4周期紫杉醇+卡铂+安慰剂，而后4周期多柔比星/表柔比星+环磷酰胺+安慰剂的新辅助治疗，并在手术后接受9周期安慰剂的辅助治疗。首要联合终点是ypT0/Tis ypN0定义的病理学完全缓解（pCR）及无事件生存（EFS）。
在今年ESMO大会公布的结果中，帕博利珠单抗联合化疗对比安慰剂联合化疗可以显著提高pCR率（64.8% vs 51.2%，P=0.00055）；EFS的结果分析显示帕博利珠单抗+化疗组与安慰剂+化疗组18个月的EFS率分别为91.3%和85.3%（HR=0.63），EFS有获益的趋势，但HR值未达到预设的0.4界值。
2019年的SABCS大会最新数据显示，肿瘤负荷越大，疾病分期越晚，帕博利珠单抗组对pCR的绝对值提升越高，ⅡA期11%，ⅡB期7.8%，ⅢA期24.6%，ⅢB期25.6%；淋巴结阳性亚组帕博利珠单抗组改善更显著、绝对值提高20.6%，而淋巴结阴性绝对值提高6.3%。
这是免疫治疗在乳腺癌新辅助治疗领域的首次成功，也是继IMpassion130研究后乳腺癌免疫治疗领域的里程碑性事件。值得注意的是在IMpassion130研究中，患者的总生存获益仅在PD-L1阳性患者群体中具有统计学意义，而在KEYNOTE-522研究中，pCR率的获益不受患者PD-L1状态的影响且EFS的获益也有改善的趋势。
■ KEYNOTE-119研究
但KEYNOTE-119研究却得出了阴性的结果，该研究是一项对比单药帕博利珠单抗与单药化疗用于经治转移性三阴性乳腺癌患者的随机、开放标签、Ⅲ期研究。研究纳入既往接受1~2种全身治疗方案、疾病进展的转移性三阴性乳腺癌患者，按1：1随机分配接受帕博利珠单抗或研究者选择的方案（卡培他滨、艾日布林、吉西他滨或长春瑞滨）；按PD-L1表达状态等对患者进行分层。主要终点为PD-L1综合阳性评分（CPS）≥10患者、CPS≥1 患者以及所有患者的OS（CPS≥10和CPS≥1均为PD-L1阳性表达）。
研究共纳入622例患者，最新研究结果显示，尽管帕博利珠单抗的治疗效果随着联合阳性评分（CPS）升高而增加，但是在CPS≥10患者（12.7个月 vs 11.6个月，HR 0.78）、CPS≥1患者（10.7个月 vs 10.2个月，HR 0.86）或意向治疗人群（ITT，9.9个月vs 10.8个月，HR 0.97）中，帕博利珠单抗相比与化疗均未显著改善OS。
值得注意的是，对CPS≥20患者的探索性分析显示，帕博利珠单抗治疗的中位OS为14.9个月，而化疗的中位OS为12.5个月（HR 0.58）。与化疗相比，帕博利珠单抗未改善PFS。帕博利珠单抗治疗的一般耐受良好：与化疗相比，帕博利珠单抗组任何级别和3-5级AE发生率更低；与化疗相比，导致停药和剂量调整的不良事件发生率较低；帕博利珠单抗和化疗的安全性均在预期之内。
点评
IMpassion130研究开启了对晚期乳腺癌免疫治疗的探索之门，而KEYNOTE-522研究在新辅助治疗阶段的阳性结果又是乳腺癌免疫治疗领域的另一重磅突破，给接下去的各类深入研究带来了信心。
但我们也应该同时意识到免疫单药在乳腺癌领域目前尚无法取代化疗，如何通过现有的或者新的治疗药物和手段，将乳腺癌这种相对“偏冷”的肿瘤转化成可以很多地从免疫治疗中获益的“热”肿瘤是我们乳腺癌免疫治疗所面临的最关键的问题。因此，通过免疫治疗和其他治疗联合，将“冷肿瘤”转化成“热肿瘤”，或是乳腺癌患者免疫治疗的新方向。小荷才露尖尖角，希望乳腺癌的免疫治疗之路能越走越宽，为患者带来更多的获益。