切乳向左，保乳向右，你的选择？
在今年的圣安东尼奥乳腺癌研讨会(SABCS)上，除了达成更加广泛的共识之外，针对争议性的话题也设计了别开生面的辩论环节，以更加鲜明的方式和更加立体的角度向大家展示了乳腺癌诊疗中的进展、困惑和发展方向。本文就其中的辩题之一为大家进行小结。
随着乳腺癌患者生存期的不断延长，对生活质量和心理状态的改善已经成为临床医生越来越关注的新话题，也就引发了今天的辩题：在现代放疗技术条件下，有保乳可能的乳腺癌是否仍应该采取乳房切除术。辩论的正反双方分别是：来自北卡罗莱纳大学教堂山分校莱恩伯格综合癌症中心的放射治疗学系主任Lawrence B. Marks教授和来自美国贝勒医学院的外科学的Alastair M. Thompson教授。
正方观点：大多数人都应将保乳治疗作为优先选择
Marks教授首先列出了一项关于治疗方式选择的调查，结果显示：无论对于临床医生还是对于乳腺癌患者，大多数人都将保乳治疗（BCT）作为优先的选择。
为什么BCT如此受大家的青睐呢？当然要有研究数据来背书。
首先，一项发表在《Lancet》的临床研究显示，无论淋巴结阳性还是淋巴结阴性，“肿瘤切除（L）+放疗（R）”治疗的10年、15年生存率都明显高于仅仅“肿瘤切除（L）”治疗的患者，所以，推荐的BCT方式是：L+R。
进而，大宗的随机对照临床研究显示，“乳腺切除术（M）”与“L+R”的10年生存率没有显著性差异；基于人群的随访观察则提示：“L+R”治疗的生存期甚至要长于“M”治疗；同时，显而易见的是“L+R”比“M”治疗可以实现更佳的效果。
由此可以看出，“L+R”治疗的疗效不错，还能保持乳腺外形的完整，那么，放疗的加入会增加相关风险吗？
在回答这个问题之前，首先需要明确“L+R”中“R”治疗的范围，发表于NEJM的MA20和EORTC两项大型多中心临床研究显示，相对于不放疗，针对锁骨上区及内乳区淋巴结的放疗可以提高远处无复发率（DDFS）和总体无复发率（DFS），尤其对于右侧乳腺癌来说，内乳区淋巴结照射可以进一步降低乳腺癌相关死亡风险，提高总生存，但不能降低远处复发风险。所以，对于接受BCT治疗的患者，推荐的放疗方式是：锁骨上区淋巴结+内乳区淋巴结联合照射。
不可否认，传统的放疗可以引起心脏损伤（尤其对于左侧乳腺癌来说），进而造成不可逆的心功能下降。但是，近年来放疗技术突飞猛进，相对于传统的放疗，现代放疗可以达到更好的治疗比。比如：1）以CT为引导的放疗计划能够更加完好地兼顾乳腺和淋巴结；2）通过适形放疗技术、呼吸控制、俯卧体位等防护措施，可以减少心脏的射线受量。
下图显示了不同时代、不同放疗技术条件下心脏放射受量的变化，可以看出，现代放疗技术条件下，左侧乳腺癌放疗时的心脏射线受量越来越小。
一篇基于SEER数据库的综述回顾了约27000名乳腺癌患者，发现随着放疗技术的精进，自上世纪80年代起，在放疗相关的缺血性心脏病导致的死亡率方面，左侧乳腺癌与右侧乳腺癌已经没有差异。
小结一下，现代放疗技术可以更好地聚焦于乳腺和淋巴结，保证更低的心脏受量，使得BCT（L+R）治疗的效果显著提高，副作用明显降低。
反观手术治疗，在切除癌组织的同时，保留更多的乳腺组织是近年来的发展趋势，然而，随着越来越多的乳头、皮肤被保留，肿瘤组织的残留是否也会增加呢？
新近的一项研究表明，术后MRI显示，保留皮肤的乳腺切除术和保留乳头的乳腺切除术，分别有13%和66%的大体可见乳腺组织残留，均远高于根治性切除的3%。文献显示，保留乳头的乳腺切除术，3-5年的局部复发均发生在乳头乳晕区，发生率为1%，无病生存率为92%，5年以上的局部复发率为11%，其中乳头乳晕区复发率为3%，无病生存率下降为76%。对于导管内原位癌（DCIS），单纯乳房切除术即可使5年区域复发和总复发率均降至0%，而保留皮肤的乳腺切除术，5年区域复发和总复发率则分别升至为8%和6%。
事实上，早在1995年，一项包含7个随机对照研究、大约3100名患者的荟萃分析已经提示，“M”和“L+R”治疗的总生存没有统计学差异。
时至今日，放疗技术突飞猛进，更精准的靶向肿瘤，更少的心脏受量，带来了更好的治疗效果；与之对比，手术治疗在疗效提高方面的进展则乏善可陈。
虽然“乳房切除+重建术”也可以实现女性乳房外观上的完整性，但在生活质量改善方面，“L+R”治疗明显更优，一项关于患者生活质量的调查显示，“L+R”治疗在患者的乳房（外形）满意度、心理状态和性生活质量方面均更有优势。相形之下，“M”治疗和“L+R”治疗究竟孰优孰劣，已经不言自明。
反方观点：BCT（L+R）可能不适合于所有有保乳机会的患者
针对上述“严丝合缝”的论据，辩论的反方将如何进行反驳呢？
身为外科医生，Thompson教授单刀直入地表达了他的异议：BCT（L+R）可能不适合于所有有保乳机会的患者。
一方面，R治疗并不总是那么“美好”。事实上，“L+R”会带来明显的毒性，也存在手术及放疗质量难以保证的问题；而“M”则可以有更广泛的手术选择，往往也可以避免放疗的毒副作用。
虽然既往的研究表明，对于早期乳腺癌，“L+R”与“M”的治疗效果相当，但放疗不可避免地会带来一系列并发症，包括：不同程度的皮肤损伤，吞咽疼痛、刺激性咳嗽、乏力等急性期反应和组织纤维化、脂肪坏死、乳房外形扭曲，上肢活动受限等近期反应。当然，最令人担心的是继发性肿瘤的发生率可能会随着时间延长而升高，包括：肺癌、食管癌、血管肉瘤等。也就是说，放疗虽然早早结束了，但是它的不良影响却远远没有完结。
更何况，随着心脏平均射线受量的增加，冠脉相关不良事件也呈递增趋势（研究显示每增加1Gy放射受量，发生率增加7.4%）；同时，在放疗结束后的20年里，冠脉相关不良事件一直呈增加趋势（增幅为7.4%），在放疗结束后的最初4年增幅更为明显（16.3%），而这些急性冠脉事件发生的风险及其相关死亡风险均随患者年龄的增加而明显增加，尤其在70岁以后，增长趋势更加明显，可以说放疗“遗毒不浅”。
另一方面，放疗过程的可靠性也有待提高。统计表明，放疗的误差，包括：放疗计划制定后即刻产生的误差为10.26%，第一次放疗之前的误差达0.005%，整个治疗过程中的误差率则达0.03%，而这些都是很难避免的。
与之相比，“M”治疗则优势明显，总的来说，手术方式包括：根治性切除、单纯乳房切除、保留皮肤的乳房切除、保留乳头的乳房切除±前哨淋巴结活检、腋窝淋巴结清扫。为了保持较好的乳房外形，在此基础上，可以进行乳房重建，目前通用的做法是：假体植入，即组织扩张器/种植自体皮瓣再造术，可选的皮瓣很多，包括：腹壁下动脉穿支皮瓣、带蒂横向腹直肌肌皮瓣、带蒂背阔肌肌皮瓣。乳房重建甚至可以帮助患者依照自己的意愿打造更丰富多样的外形和尺寸。
最后，Thompson教授认为，作为乳腺癌领域的医生，应该打破常规、不落窠臼，有时候你会发现，原来以为的“不可能”很可能是一种更好的选择。所以，“M”治疗至少应该成为可供病人选择的治疗方式之一。
看双方你来我往，有没有一种“高手过招、神仙打架”的感觉？在你心中有没有分出输赢？其实，所谓辩论，不在胜负，也往往没有胜负，重要的是，通过辩论提高彼此对“知识盲区”的觉察和认知，使我们在日常工作中能突破自己专业的局限性，更加客观、公正地评价现有的治疗手段，进而启迪出更多的思路，在将来带来更多的证据。正所谓：理越辩越明，而事实胜于雄辩。
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