解读 | Lancet子刊称这些乳腺癌患者无需腋窝清扫，国人是否适用

　　作者丨贾刚 河南省人民医院

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　近期发表在国际著名肿瘤学杂志“lancet oncology”上的IBCSG 23-01临床研究结果，更新了随访9.7年的研究数据。

　　该研究将前哨淋巴结提示一个或多个淋巴结微转移（≤2 mm）的早期乳腺癌患者（cT1-2N0M0）随机分成两组，一组接受腋窝淋巴结清扫术，另一组不接受腋窝淋巴结清扫术，比较两组患者无病生存期（DFS）的差别。

　　先前报道的该研究5年随访结果提示两组间DFS无显著性差异。即：不行腋窝淋巴结清扫组的DFS不劣于清扫组。本次报道的10年随访结果进一步印证了该结果，并和Z0011研究的10年数据保持一致。

　　该研究结果提示，对于早期乳腺癌，如果前哨淋巴结只有微小转移，无须实施腋窝淋巴结清扫术，标志着在乳腺癌精准治疗方面又迈进了一步。

　　下面请跟小编一起来详细了解一下该研究的详细内容。

　　背景：存过度治疗嫌疑？

　　20世纪90年代以前，腋窝淋巴结清扫术因为能够充分地切除肿瘤，同时有助于乳腺癌分期，因此一直是侵袭性乳腺癌的标准治疗；另一方面，清扫带来的短期和长期副作用一直是值得关注的问题。

　　前哨淋巴结活检能够准确地预测腋窝淋巴结的转移情况，对于阴性的患者，可以避免淋巴结清扫，大大减少了这部分患者的腋窝淋巴结清扫相关并发症及住院时间。

　　然而，在评估前哨淋巴结的过程中常常可以发现微小的浸润（例如：微转移或孤立的肿瘤细胞），其预后意义及标准治疗尚有争议。有学者认为，针对此类患者进行腋窝淋巴结清扫术存在过度治疗的嫌疑。旨在回答上述争议的IBCSG 23-01临床研究应运而生。

　　再添实锤：清扫无获益

　　研究方案

　　该研究共筛查了9个国家的27个医院和癌症中心的6681名患者。入组条件包括：经由临床、乳腺摄片、超声或病理诊断为乳腺癌，最大病灶≤5cm，伴有≥1个前哨淋巴结转移，转移灶≤2mm，且无结外浸润表现。

　　符合标准的患者在术前按照1：1的比例随机入组扫组（指腋窝淋巴结清扫，下同）和非清扫组（指非腋窝淋巴结清扫，下同）（图1）。研究的主要终点是：ITT人群的DFS。从2001年4月1日至2010年2月8日共筛选出934名患者，其中非清扫组469人，清扫组465人。研究最终入组的ITT人数为931，其中非清扫组467人，清扫组464人，中位随访时间为9.7年。

图1. IBCSG23-01研究流程图

　　研究结果

　　结果表明，两组的10年DFS率无显著性差异。

　　10年的DFS率分别为：76.8%（非清扫组）和74.9%（清扫组）（图2）。

图2. 两组的DFS对比

　　两组的局部复发率相当（表1），非清扫组的区域和同侧腋窝事件更为常见，而非乳腺癌相关事件在非清扫组更为少见。

　　表1. 两组的DFS时间和死亡例数对比

　　此外，最终的分析结果表明，非清扫组和清扫组在乳腺癌事件累积发生率及OS方面没有显著性差异。

　　乳腺癌事件累积发生率分别为：17.6%（非清扫组）和17.3%（清扫组）（图3）；

　　在随访期内，分别有10%（非清扫组）和13%（清扫组）的患者死亡，10年OS率为90.8%（非清扫组）和88.2%（清扫组）（图4）。

图3. 两组的乳腺癌相关事件对比

图4. 两组OS率对比

　　亚组分析

　　依据患者特征进行的亚组分析中，两组的DFS未见明显差异，例如无论手术方式（乳房切除术或保乳手术）如何，都不需要进一步做腋窝淋巴结清扫术。

　　931个受试者中有9%的患者接受了乳房切除术，剩余91%的患者接受了保乳手术。

　　10年DFS分别为：70.5%（乳房切除组）和76.4%（保乳手术组）；

　　乳腺癌相关事件分别为：20%（乳房切除组）和16%（保乳手术组）；

　　保乳手术组的腋窝淋巴结复发率低于1%（7例），这7例患者中有5例接受了性部分乳房照射（如：术中单剂量电子线照射）。

　　乳房切除组共有2%的患者出现了腋窝淋巴结复发，16%的患者在随访中死亡，而保乳手术组则仅有10%患者死亡。10年OS率分别为：82.1%（乳房切除组）和90.4%（保乳手术组）。由此可见，更多的获益体现在保乳手术组。

　　不良反应

　　在不良反应方面，因为前哨淋巴结阳性患者如果腋窝出现复发，它的复发在5年之后很少会再增加，所以基本上5年的结果就能够预期长期生存的结果，因此研究的长期手术不良事件（即感觉、和运动神经病变）只监测到第5年，本次10年的分析结果也因此与之前5年的结果几乎完全一样。

　　总体上，3级或3级以上的不良事件发生发生率不到1%，其中淋巴结清扫术后27天有1例严重不良反应（术后感染及需要住院的腋窝相关并发症）发生，但并没有相关后遗症。

　　具体而言，非清扫组的长期手术并发症（包括感觉性神经功能障碍和运动性神经功能障碍）发生率明显低于清扫组（表2）。而且清扫组还有一例比较严重的不良反应（需要住院治疗的淋巴结炎）发生。

　　长期手术并发症发生率分别为：4%（非清扫组）和13%（清扫组）；

　　感觉性神经功能障碍分别为：13%（非清扫组）和19%（清扫组）；

　　运动性神经功能障碍分别为：3%（非清扫组）和9%（清扫组）。

　　表2. 两种治疗的长期不良反应对比

　　国情不同，不能照搬

　　本研究难免也有诸多的局限性，比如：1）未能招募的患者数量未达到计划人数，因此对于验证非劣效性来说，显得效力不足；2）虽然结果分析是遵照预先的研究计划进行，但后5年的数据分析，并没有在研究方案中预先指定，因此没有设定成多中心的序贯临床研究等。

　　然而，即使如此，IBCSG 23-01仍不失为一个具有改变临床实践潜能的研究，其结果为仅有前哨淋巴结微转移的早期乳腺癌患者不实施淋巴结清扫术提供了更有力的证据，从而使这部分患者有效地避免了清扫术的严重、慢性并发症。

　　研究发现非清扫组的长期DFS获益不劣于清扫组，这一点在大多数的亚组中也都得到了证实。虽然非清扫组的淋巴结复发要多于清扫组，但仍维持在很低的水平，而且即使复发也可以进行电子线照射治疗。

　　正是基于上述研究结果，NCCN指南已经推荐对于仅有前哨淋巴结微转移的早期乳腺癌，无须实施腋窝淋巴结清扫。

　　当然，必须清醒地认识到，由于我国国情的不同，在临床实践中，我们需要谨慎地采纳上述临床研究的结果，不能照搬。

　　主要原因是：

　　1）治疗方案存在差异。IBCSG 23-01入组的患者中，90%左右接受了保乳手术及全乳照射，放疗至少部分替代了外科的腋窝清扫手术。从而获得了相似的区域的控制和生存结果，因而它的腋窝控制的结果一部分是受益于全乳房的照射。而中国接受保乳手术的患者比例少，80%左右的患者是进行乳房切除术的。如果不进行腋窝淋巴结清扫或放疗，很可能会增加腋窝复发的风险。

　　2）病理检查存在差距。IBCSG 23-01研究中，病理检查是严格按照ASCO的指南进行的，每个淋巴结可能会检查10个左右的层面。这种非常细致的检查诊断出的微转移就是真正的转移灶非常小的、肿瘤负荷非常低的转移病灶。

　　而在我们国家的病理检查实践当中，前哨淋巴结可能只进行两个或者三个层面的检测，如此检查到的微转移不一定是真正的微转移，有可能是宏转移的比较小的横断面被降级诊断为微转移。基于这样的病理检测现状，在中国推广IBCSG 23-01的研究的结果，需持非常谨慎的态度。

　　目前的中国专家共识也还是将前哨淋巴结微转移的腋窝处理等同于腋窝淋巴结宏转移的处理，进行乳房切除的患者如果不进行腋窝清扫的话，需要进行腋窝的视野照射。如果接受保乳手术，则行全乳房照射，用放疗来替代腋窝淋巴清扫。

　　参考文献

　　Galimberti V， et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with breast cancer and sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01)： 10-year follow-up of a randomised， controlled phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018 Oct;19(10)：1385-1393.

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