胡夕春教授梳理精准指导下的乳腺癌治疗现状

　　作者丨Chemo

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　9月20日-22日，一年一度的CSCO年会将在福建厦门召开，界哥扫了一眼会议日程，满满的都是干货！来自全国各地各领域的专家将分享各自的临床经验和前沿观点，又是一个好好学习天天向上的机会。

　　本次会议上，复旦大学附属肿瘤医院的胡夕春教授也将就三阴性（TNBC）的靶向治疗进展进行专题解读。借此契机，界哥特别邀请胡夕春教授对乳腺癌的治疗现状进行了整体梳理，还有什么不明白的，快来补课吧！

　　1. 本次CSCO会议中，您的讲座主题是《精准治疗下的TNBC靶向药物进展》，您能否解读下TNBC的精准治疗主要表现在哪些方面？靶向治疗的进展主要有哪些？

　　胡夕春教授：

　　TNBC是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人类表皮生长因子受体2（HER-2）均为阴性的一类乳腺癌，在我国所有乳腺癌发病中，TNBC约占15%，好发于相对年轻女性，细胞分化差、具有高度侵袭性。

　　TNBC还可进一步分为6个亚型：基底样型1、基底样型2、间充质型、间充质干细胞型、免疫调节型以及雄激素受体阳性型。间充质型易发生肝转移，基底样亚型易发生肺转移。来自基础和早期临床研究的结果提示，基底样亚型对铂类药物的疗效较好，间充质型对PI3K/mTOR抑制剂敏感，雄激素受体阳性型可能从雄激素受体阻断剂中获益。

　　尽管存在以上临床提示，这一细致的分型并没有真正对三阴性乳腺癌的精准治疗起到改变临床实践的作用，目前TNBC仍以系统化疗为主，紫杉类和蒽环类化疗药物是目前常用的药物组合。

　　今年6月，由我们复旦大学附属肿瘤医院牵表在ESMO官方期刊、牛津大学出版社旗下《肿瘤学年鉴》的一项CBCSG 006研究显示：＋吉西他滨（GP）相比＋吉西他滨（GT），能显著延长转移性TNBC患者的无进展生存期（PFS），具有更优的一线化疗效果。未来，我们还将进一步探索白蛋白紫杉醇+顺铂对比GP的疗效，目前临床试验正在推进中。

　　三阴性乳腺癌的靶向治疗仍处在摸索阶段，唯一取得进展的只有多聚二磷酸核糖聚合酶( PARP) 抑制剂。PARP是DNA单链断裂修复的关键酶，对具有BRCA-1和BRCA-2基因突变的乳腺癌患者更为敏感。

　　乳腺癌患者可以通过检测外周血是否存在BRCA-1/2胚系突变（而非检测肿瘤组织中BRCA-1/2突变状态）来指导治疗，如果存在BRCA-1/2胚系突变，PARP抑制剂将是一个很好的选择。

　　目前在全球范围内，PARP抑制剂奥拉帕尼已经获批用于乳腺癌治疗，但在我国，该适应证尚未获批。

　　2. 对于HER2+乳腺癌，抗HER2治疗已是共识，但10年间仍有25%-30%早期患者会出现复发转移，针对晚期HER2+乳腺癌，目前的治疗现状和趋势如何？

　　胡夕春教授：

　　对于HER2+乳腺癌，抗HER2治疗已经是标准治疗。以前，国内可及的抗HER2靶向药物只有曲妥珠单抗和拉帕替尼，近期国产原研药吡咯替尼也已获批上市。

　　在晚期HER2+乳腺癌患者中，一线治疗通常首选曲妥珠单抗联合化疗，二线治疗中，过去有两个方向，一是继续使用曲妥珠单抗，另一是换为拉帕替尼，吡咯替尼上市后，又为二线增添了一个选择。

　　关于临床上单靶向和双靶向的争议，我认为需结合我国国情。目前国内可及靶向药只有三种，考虑到治疗的进阶性和可持续性，单靶向能为后续耐药留有选择余地，而双靶向尽管短期内疗效更佳，但仍然不能治愈乳腺癌，且花费更高。在可选靶向药匮乏的情况下，单靶向可能是更合理的选择。

　　关于晚期HER2+乳腺癌，《中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识（2018版）》中这样指出：

　　当无法获得帕妥珠单抗时，曲妥珠单抗联合化疗均被证实是有效。T-DM1是曲妥珠单抗治疗失败后首选的治疗方案。

　　在无法获得T-DM1时，可选择其他二线治疗方案，包括继续曲妥珠单抗联合另一种化疗药物，拉帕替尼联合，以及曲妥珠单抗联合拉帕替尼双靶向。

　　吡咯替尼联合卡培他滨，依维莫司联合曲妥珠单抗和化疗，也可作为二线治疗的选择。

　　另外，对于高度选择的激素受体阳性/HER2阳性患者，也可选择内分泌治疗与抗HER2治疗联合应用。

　　3. 对于激素受体阳性患者，内分泌治疗至关重要。前和绝经后患者内分泌治疗策略分别是怎样的？

　　胡夕春教授：

　　目前，激素受体阳性（HR+）乳腺癌约占全部乳腺癌的70%，内分泌治疗是这部分患者辅助治疗及晚期治疗的主要治疗手段。

　　在HR+乳腺癌术后辅助内分泌治疗中，通常需要区分绝经前和绝经后。

　　对于绝经前HR+患者，5年他莫昔芬（TAM）是基础治疗。基于临床研究结果，部分年轻患者（＜40岁）卵巢功能抑制（OFS）+TAM有更好的临床获益；但年龄并非是加用OFS的决定因素，应该综合考虑患者的复发风险因素，并充分结合患者的意愿。

　　对于绝经后HR+早期乳腺癌患者，5年芳香化酶抑制剂（AI）是标准治疗。且无论从辅助初始内分泌治疗到换药方案，还是后续强化治疗，众多临床研究都奠定了AI的标准治疗地位。

　　关于后续的延长治疗，主要从以下三个方面考虑：

　　绝经前患者，治疗5年后仍未绝经，需延长TAM治疗至10年; 确定绝经者，可序贯使用5年的AI治疗。

　　对于初始治疗时即已经绝经、选择AI治疗的患者，5年后部分患者可停药，部分耐受性良好的患者（淋巴结阳性、G3、存在需要辅助化疗的危险因素）需要延长AI治疗。

　　如果是进入晚期的HR+乳腺癌患者，总体治疗原则不再区分绝经前和绝经后。绝经前患者可采取卵巢手术切除，或其他有效的卵巢功能抑制治疗（包括戈舍瑞林、亮丙瑞林），然后按照绝经后的晚期内分泌治疗标准进行，可选药物有AI类和氟维司群。

　　4. 在靶向药层出不穷的当下，化疗在乳腺癌中的地位如何，以及如何进行优化管理？

　　尽管靶向治疗、内分泌治疗不断发展，化疗仍然是乳腺癌治疗的基石，也是标准治疗。我们说锦上添花，化疗就是这个“锦”，而靶向治疗、内分泌治疗如同“花”。一方面花离不开锦，另一方面，锦做好了，花添上去，整体效果才美观。因而化疗的地位仍然是难以撼动的。

　　化疗分单药化疗和联合化疗，另外还有免除住院的口服化疗。在化疗管理方面，我们的理念是，对疾病发展迅速、症状较严重的患者，优先选择联合化疗。当患者症状得到有效控制之后，可以换成单药化疗或口服化疗作为维持治疗。