ASTRO指南更新：乳腺癌全乳放疗又有新动向

　　3月12日，美国放射肿瘤学会（ASTRO）发布了新的全乳放疗临床指南，该指南扩大了推荐接受加速治疗的患者人群，即被称为大分割放疗的患者群。

　　乳腺癌是美国放射治疗中最常见的恶性肿瘤，近年来，欧美国家的保乳治疗已经成为的主要治疗方法，早期乳腺癌保乳手术联合术后放疗，获得了与改良根治术相似的局部控制率及生存率，而且保存了乳腺的美观，使患者生存质量明显提高。

　　随着精确放疗技术的不断发展，改变传统常规分割照射模式的大分割照射因其缩短放疗疗程近年来已成为保乳术后放疗研究的热点，已得到较为广泛的的认可。传统放疗采用每天1次放疗，总疗程为7周的全乳常规分割放疗（CF-WBI）模式。尽管常规分割方式有效，但这种治疗方式有缺点，包括长时间治疗带来生活不便、高额医疗费用、对身体的直接损害等。

　　大分割放疗（HF-WBI）是全乳放疗中的一种方式，通过增加每次放疗的剂量从而减少总放疗次数，患者能在4周或更少的时间内完成放疗，而传统治疗则需要五至七周。一些研究表明，与常规放疗相比，对于特定患者行大分割治疗后，在局部控制及生存方面无显著差异。

　　主要更新：

　　根据当前临床和大型队列研究提供的证据，新指南建议对于乳腺癌患者不论年龄大小，肿瘤分期和是否接受过化疗都应进行短程大分割全乳放疗。新指南取代了2011年发布的现有ASTRO WBI指南。

　　“之前，加速治疗仅针对某些类型的患者，例如老年患者和疾病晚期患者，但近期多项大型试验的长期结果强烈支持大多数乳腺癌患者加速治疗的安全性和有效性，”德克萨斯大学MD安德森癌症中心指导工作组联合主席和放射肿瘤学副教授Benjamin Smith博士说，“与大剂量分割的WBI相比，常规疗法在肿瘤控制或副作用方面无明显获益。”

　　尽管数据支持加速治疗，但是大量符合条件的乳腺癌患者并没有接受短程的放射疗法。

　　2013年的一项JAMA研究发现HF-WBI采用率约为30％，2017年Kaiser Health News分析显示，50岁以上患有早期疾病的患者中，只有不到一半的患者接受加速治疗。

　　“HF-WBI治疗为患者提供了一种更方便，更低成本的治疗选择，而不会影响其癌症复发或增加其副作用的风险，”工作组联合主席、密歇根大学安娜堡分校放射肿瘤学教授Reshma Jagsi博士表示，“辐射时间越短，就意味着与家人在一起的时间越多，离开工作的时间越少，治疗费用越低。我们希望新指南能鼓励医务人员向他们的患者推荐HF-WBI。”

　　主要建议：

　　指南提供了完整的建议和证据。主要建议如下：

　　根据临床医师和患者的意愿决定接受大分割或常规疗法，临床医师应为每位患者制定个体化的放疗方案。

　　浸润性乳腺癌患者，无论是否接受低位腋窝淋巴结清扫，最佳剂量分割方案是给予HF-WBI4000 Centigray（cGy）/15次/4周或4250cGy/16次/4周。

　　大分割疗法应独立于以下因素：肿瘤分级；无论肿瘤位于左乳房还是右乳房；先前是否接受过的化疗；先前或同时使用曲妥珠单抗或内分泌治疗；乳房大小，只要可以达到均匀剂量即可。可能独立于以下因素：激素受体状态；受体状态；手术切除后的边缘状态；年龄。

　　对于导管内(ductal carcinoma in situ，DCIS)患者，HF-WBI可作为常规分割放疗的替代疗法。

　　主要技术：

　　该准则中还概述了放疗剂量，放疗技术的建议：

　　治疗方案应考虑诸多因素，包括肿瘤特征，患者个体化的解剖结构和合并症等。

　　推荐使用三维适形放射治疗（3-D CRT），以实现肿瘤靶区的均匀放射剂量和全覆盖，改善放疗计划实施过程中的精确性，最大程度的照射肿瘤，最好的保护肿瘤周围的正常组织。

　　建议采用深吸气屏气，严格定位靶器官，采用最佳的方法，以尽量减少影响邻近器官和正常组织的辐射剂量，包括心、肺和对侧乳房。