液体活检与乳腺癌多学科综合诊疗还面临哪些挑战？

　　作者丨椰子匠

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　11月4日，“第四届天津乳腺癌多学科综合诊疗国际论坛暨2018乳腺癌基础与临床研究高峰论坛”于天津圆满落幕。本次会议特邀请来自中、美、韩等多个国家地区和国内的乳腺肿瘤领域300余名专家齐聚一堂，就乳腺肿瘤领域的临床和基础研究热点问题进行了交流和探讨。

　　值此会议契机，《医学界》有幸采访了天津市肿瘤医院副院长徐波教授和天津市肿瘤医院乳腺肿瘤二科科副主任刘红教授。两位专家就有关循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA检测和乳腺癌多学科综合诊疗（MDT）的问题进行了分享与探讨。

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　　液体活检进入临床还存在哪些问题？

　　Q1

　　液体活检是近年来的热点话题，能否请您谈谈该技术的临床价值？

　　徐波教授：

　　肿瘤诊疗是目前精准医学的工作重点之一。在乳腺癌的临床治疗实践中，传统肿瘤组织病理学活检存在创伤大、难以重复取材的缺点， 因此以循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA检测为代表的液体活检技术日益受到临床医生的重视。

　　液体活检技术的优势在于具有创伤小，易重复采集，可实时动态监测和能够良好反映肿瘤异质性等优点。临床医生可在影像学技术还未能发现病灶时就在外周血中检测到肿瘤细胞或肿瘤相关的遗传物质，通过结合基因组测序探明导致癌症的突变，真正做到了提前“预知”癌症。这些优势使液体活检有望广泛应用于乳腺癌早期筛查，监测乳腺癌的治愈及复发可能。

　　Q2

　　近期有研究称循环肿瘤细胞能预测雌激素受体阳性乳腺癌经过内分泌治疗之后的复发风险，还有研究称循环肿瘤细胞可能用于判断早期乳腺癌用不用放疗，您如何看待这样的研究结论或如何评价循环肿瘤细胞检测的意义？

　　徐波教授：

　　循环肿瘤细胞检测目前仍存在缺陷，包括检出率低、局限在细胞计数层面，以及由于循环肿瘤细胞之间存在异质性，所反映的肿瘤分子特征和提供的遗传学特性不足等问题。传统检测方法经过多年的临床实践，结果是稳定可靠的。

　　虽然新的液体活检技术具有传统方法无可比拟的优势，但是在短期内很难替代传统方法。因而循环肿瘤细胞检测得到的结论需要进一步做相关检查才可以提出治疗意见，例如对是否放疗、是否复发的预测等。

　　因此目前对循环肿瘤细胞的检测结果不能过分解读，该技术需要进一步发展成熟才可应用于指导临床。

　　Q3

　　随着二代测序技术、数字PCR的发展，循环肿瘤DNA的研究也越来越多，您认为循环肿瘤DNA检测目前处于什么阶段？

　　徐波教授：

　　首先，循环肿瘤DNA在血液中含量很少，循环肿瘤DNA检测对技术要求非常高。由于缺乏高灵敏度的基因检测方法，循环肿瘤DNA检测研究在较长一段时间处于停滞状态。

　　另外，液体活检技术获得的乳腺癌细胞部分DNA片段，不能全面反映基因信息。虽然数字PCR技术灵敏度更高，能对基因突变拷贝实现准确定量，但只能检测目前已知的特定突变，无法预知新的突变。

　　从这几点来看，循环肿瘤DNA检测采用的方法缺乏统一的标准，因此尚不能广泛用于临床。但我们期待在未来几年里，这些技术的发展和敏感度的增高能够有很好的临床前景。

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　　国内乳腺癌MDT现状如何？实施中有何难点？

　　MDT是近年来国际、国内的肿瘤诊疗进展的最新模式。它的出现改变了传统单科式经验性诊疗，最大限度的联合医疗群体中各有关专科的优势资源为病人服务，从而最大限度的避免和减少单科式经验治疗所造成的失误和过错。

　　刘红教授表示，自乳腺癌全身治疗的观念提出以来，乳腺癌的治疗已经由从前单一的外科治疗演变为多学科共同参与的综合治疗。整个疾病治疗需要包括外科、内科、放疗科以及影像科和病理科的协同合作，才能为更多患者提供更为精准的一个综合治疗，因此MDT就显得格外重要。

　　在采访中刘红教授介绍道，目前在天津肿瘤医院就拥有一套自己的乳腺癌诊疗体系。天津肿瘤医院在过去便拥有强大的外科支持，前几年又单独成立了乳腺影像科，专门为乳腺疾病患者提供专业的影像诊断服务。同时，还有专门设有乳腺肿瘤内科，在综合治疗过程中起到了重要作用。在下个月也即将在放疗科里成立专门针对乳腺专业的乳腺放疗组。在每周三下午还会开设MDT门诊，由各科给MDT门诊提供需要进行多学科会诊的患者资料，然后经过各科专家的讨论给到疑难患者详实、精准的治疗方案。

　　关于MDT在临床中实施的难点问题刘红教授称：

　　“MDT正是因为它多所以难。MDT所涉及的专业多、科室多、医生多，我们如何才能有效地把这些资源高效的整合在一起，这是一个难点。如果要想达到高效、精准，建立一个非常完善的管理体系和运营模式就显得非常重要。天津肿瘤医院目前也在探索一种MDT门诊的模式，从目前运行状况来看，情况还是不错的。同时我们也在向兄弟肿瘤医院学习借鉴更多的经验，来完善我们MDT的管理模式。”