乳腺癌专家分享：新辅助治疗降期后还需要腋窝淋巴结清扫吗？

　　文丨青青子衿 中山大学肿瘤防治中心

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　近日，在第四届天津乳腺癌多学科综合诊疗国际论坛中，来自全国不同地区的专家教授们结合本次大会的报告一起讨论了目前乳腺癌前哨淋巴结活检及腋窝淋巴结手术的国内诊疗现状，上海复旦大学附属肿瘤医院的柳光宇教授主持了这场讨论会。

　　1. 在第四届天津乳腺癌多学科综合诊疗国际论坛中，Charles Balch 教授谈到了关于新辅助治疗降期后的腋窝淋巴结活检手术问题，对此，我国国内的诊治现状是怎样的呢？

　　河南省人民医院刘慧教授：关于新辅助化疗降期后淋巴结的处理，国际及国内指南都对此做了一些推荐，但是在我们的临床实践中，对于在新辅助化疗前为N1，新辅助化疗后降为N0的患者，国内很少有医院开展免除腋窝淋巴结清扫对患者生存影响的临床回顾性研究。因此，在临床应用中，我们对此类患者在淋巴结处理方面是有所顾虑的。

　　本次大会中，Charles Balch 教授的报告给了我们一些很好的建议及启发，相信在未来能够在临床实践中得到应用，但是在目前现阶段这些技术并没有在临床中普及开来，也值得进一步的深入研究。

　　2. 目前在临床实际应用中关于前哨淋巴结活检示踪的方法有哪些呢？

　　上海复旦大学附属华东医院葛睿教授：随着近几年临床实践中规范化的管理及推广，对于前哨淋巴结活检的操作也越来越规范，我们医院目前采用的是染料加荧光的双示踪的方法，核素示踪方法还没有完全开展。

　　虽然目前国际上几个影响力比较大的研究都采用核素加染料双示踪方法得出的研究结果，但这些研究数据能否直接套用到我们的临床实践中还需进一步的思考。

　　另外，像Charles Balch 教授所谈到关于新辅助治疗降期后的腋窝淋巴结活检问题及既往的前哨淋巴结活检的数据，结合中国的国情及我们现阶段的诊疗现状，还有很多问题需要进一步关注和探究。比如，在国内，前哨淋巴结的活检采用冰冻切片的方法进行验证，而在国外，很多临床试验中大多采用的是石蜡组织，并且他们对于前哨淋巴结的石蜡切片在病理诊断中做的很规范，一个前哨淋巴结可以切约60张片子进行病理分析，这在国内是无法做到的，因此会导致微转移及宏转移低估的情况。

　　所以，在我们的临床实践中，关于新辅助治疗降期后的腋窝淋巴结清扫问题还需要更多中国的研究数据支持。

　　3. 国外有临床试验结果显示，临床淋巴结阴性乳腺癌行保乳术的患者做前哨淋巴结活检时，发现1-2枚淋巴结宏转移，只要患者术后愿意做辅助治疗就可以不做腋窝淋巴结清扫，这一做法在中国的临床实践中是否可行呢？

　　河北省唐山市人民医院马杰教授：目前对于许多县级医院来说还没有开展前哨淋巴结的手术，我希望能够把前哨淋巴结手术这一比较简单的术式在县级医院推广开来，让更多的乳腺癌患者受益。

　　对于行保乳术前哨淋巴结有1-2枚宏转移的患者，我们需采用双示踪的方法进行手术，从手术的角度把前哨淋巴结假阴性率降到最低。对于出现1-2枚淋巴结宏转移的患者，我们也需要结合实际情况跟患者及家属充分的沟通。上述提到的临床试验的结果提示是没有必要再做腋窝淋巴结清扫的，但在临床中如果检测到3枚淋巴结阳性，而1-2枚出现宏转移，从医疗安全的角度倾向于做淋巴结清扫。

　　关于乳腺癌前哨淋巴结活检方面还有很多悬而未决的问题，包括本次讨论的新辅助治疗降期后（由N1变为N0）是否需要腋窝淋巴结清扫的问题在国外也有不同的见解。但总体来说，乳腺外科的手术在发展过程中是在做减法，腋窝淋巴结评估已经从原来做的“最彻底”的评估变成目前做的“最好”的评估。

　　而什么才是最好的腋窝淋巴结手术，需要进一步的前瞻性的研究来寻找最适合我国国情的手术方式。

　　4. 在本次大会报告中，Charles Balch 教授也提到了腋窝逆向淋巴示踪（ARM）方法的研究结果，ARM方法在国内的应用情况如何呢？

　　浙江省人民医院宋向阳教授：ARM技术也就是腋窝逆向淋巴示踪技术，我对这项技术也十分感兴趣，一直在关注，这项技术在最近几年似乎没有较大的突破。

　　本次会议中Charles Balch 教授针对这项技术给我们介绍了新的研究进展及取得的成果。如果按照其所述研究的报道，在淋巴结活检术后存在20%-40%淋巴水肿的前提下，ARM技术是非常实用且有意义的。但据我们了解，一些研究显示单纯前哨淋巴结活检引起淋巴水肿比例约为0.6%，那在淋巴水肿比例如此低的情况下应用ARM技术能取得多大的临床获益呢，这值得我们进一步的思考。

　　ARM技术对淋巴引流和淋巴水肿的保护确实是有益的，问题就在于患者从中临床获益的多少。

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