不容忽视的老年乳腺癌

　　保乳手术

　　在美国乳腺与肠道辅助治疗组(NSABP)B06研究中，虽然术后可降低接受保乳手术患者的局部复发率(P<0.001)，但接受全乳切除术、保乳术及保乳术+放疗等不同手术方式患者的总生存(OS)并无显著性差异。早期乳腺癌临床试验协作组(EBCTCG)2000研究15年随访资料显示，对于淋巴结阴性和淋巴结阳性乳腺癌患者，保乳术后加或不加放疗的死亡率分别为26.1%对31.2%及47.9%对55.0%。韦罗内西(Veronesi)等的研究观察了保乳手术切缘对患者局部复发率的影响，结果切缘阳性者较阴性者的局部复发率增加了1倍多(17.4%对8.6%，P=0.07)。

　　入组636例≤2 cm、腋窝淋巴结和切缘阴性、ER阳性、年龄≥70岁患者的CALGB 9343研究，将术后患者随机分为放疗±他莫昔芬组。经过5年随访发现，加用放疗可使局部复发率降低。总体上，治疗失败的主要原因是局部复发而不是远处转移。但该研究随访8年的结果显示，放疗对OS并无影响。欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)22881-10882研究10.75个月随访结果显示，5318例保乳术后镜下无肿瘤细胞的患者在接受全乳放疗(50 Gy)后，局部瘤床加组和不加量组的生存无显著性差异。

　　因此，对于接受保乳手术的患者，切缘应该保证达到阴性，术后可以接受他莫昔芬治疗，必要时可加用放疗，但不推荐常规使用。

　　全乳切除术

　　对于肿瘤比较大而不适合接受保乳术，腋淋巴结有转移或保乳术后切缘阳性的老年乳腺癌患者，可以给予全乳切除。对于局部晚期患者，建议全乳切除后加用放疗，必要时加化疗。但应该注意的是，放疗可能带来一定的并发症，如皮肤反应、组织纤维化、上肢等。几项探讨不同照射方案的临床研究显示，乳腺癌患者术后并不适合接受短程大剂量照射，而更适合总剂量为45～50 Gy、5周内完成的照射方案。

　　我院对老年乳腺癌患者大多给予改良根治术治疗，但改良根治术后接受放疗者较少(仅2%)，而接受保乳手术者比例相对较小，这与患者及医师的意愿有关。

　　腋窝淋巴结处理

　　目前，对腋窝淋巴结的常规处理包括腋窝淋巴结清扫和前哨淋巴结活检。NSABP B04研究显示，对临床未触及明显的早期患者，腋窝淋巴结清扫对生存的意义不大，必要时可行前哨淋巴结活检。而且，在接受他莫昔芬治疗的≥70岁的早期乳腺癌患者中，对于临床无明显腋窝淋巴结肿大者，不推荐常规进行腋窝淋巴结清扫。

　　辅助治疗

　　化疗

　　早期乳腺癌临床试验协作组(EBCTCG)随访15年的显示，化疗对>70岁患者的疗效劣于<40岁患者，两组的局部复发率分别降低12%±11%和40%±6%，死亡率分别降低13%±12%和29%±7%。焦尔达诺(Giordano)等对SEER数据库中41390例年龄≥65岁的Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌患者进行分析，11%的患者接受了化疗，其中53%接受CMF(环磷酰胺+甲氨蝶呤+5氟尿嘧啶)，41%接受蒽环类+紫杉类治疗。结果显示，化疗对于淋巴结阴性者的疗效并不佳，但对于淋巴结阳性者，尤其是ER阴性者疗效较好。四项癌症和工作组B辅助化疗研究(CALGB 7541、8082、8541、9344)对6489例淋巴结阳性乳腺癌患者(年龄>65岁者占8%)的分析显示，年龄与无病生存(DFS)不相关，年龄较大者与较小者从联合化疗方案中获益相似。

　　因此，年龄不应该成为辅助化疗的绝对禁忌证，可以考虑对高危老年(尤其是ER阴性、淋巴结阳性)、一般状况良好、预期寿命较长者给予辅助化疗。