看完这篇文章，卵巢癌手术给你整的明明白白！
对解剖结构了然于心，不能切的一定避开，能切的就大胆切！
在这个“谈癌色变”的社会，相信大家都听过卵巢癌的大名，因为它早期往往很难被发现，而晚期又因为缺乏有效地治疗手段，所以多年来一直高居妇科恶性肿瘤致死率首位。
卵巢癌细胞容易在盆腹腔内广泛转移，范围包括橫膈、大网膜、小网膜、腹腔后淋巴结等部位，所以卵巢癌手术也是个有难度的手术，那临床医生怎么才能把手术做好？
解剖第一位！
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认识肿瘤细胞减灭术和转移途径
初次肿瘤细胞减灭术是治疗卵巢癌的常用手术方法，它的优势在于5年存活率高于其它方法。它的内容包括全子宫双附件的切除，大、小网膜切除，淋巴结切除，阑尾切除，部分肠道切除、膈膜切除、脾脏切除等，也就是说所有肿瘤会侵犯的部位能切掉的我们都要尽量切除，争取达到R0。
如何做到卵巢癌肿瘤细胞减灭的R0呢？除了我们妇科肿瘤医生熟悉的盆腔解剖意外，还需要对上腹部区域的解剖结构有一个良好的辨识。
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熟悉大、小网膜
首先我们来认识一下大网膜。整个大网膜是从胃大弯处，包含胃-结肠韧带、横结肠下方的网膜，我们采用高位网膜切除模式，就是从脾胃韧带处开始到十二指肠球部与胃幽门交界处，往下再切除胃结肠韧带后叶到达横结肠上沿的付着处网膜，再沿横结肠下缘整块切除大网膜，以暴露整个小肠和结肠。
小网膜怎么切？
肝脏与胃之间的区域被称为小网膜，这个区域也会发生转移，切除小网膜，最简单的方法就是术者左手从胃后方把胃及小网膜顶起来，再把小网膜上面的病灶及网膜切掉，因为后方还有胰腺再后方就是大血管。
当然你可以切掉整个小网膜，但是我们建议最好保留靠胃小弯侧壁的部分，因为里面有支配胃的迷走神经，所以原则上我们还是切掉小网膜的中心部位比较好。整个把小网膜切掉之后还需要缝起来，为什么要缝起来呢？
因为怕万一小肠到了胃上面之后，从小网膜里面钻出来，会形成内疝，出现如此手术后并发症处理起来就会变得比较麻烦。
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膈肌问题要注意
我们再来看一下膈肌，膈肌的切除要注意两点：
1、在大血管这个位置，也就是腹腔静脉、腹主动脉这些地方，还有肝静脉、门静脉回流到腹腔静脉的第二肝门，一旦该部位腹腔静脉破，处理非常棘手、危及患者生命。
2、左侧膈肌，膈肌下要格外注意，原则上不用电钩。给大家讲一个经典案例，之前一个病人做左切除术，就是因为用电钩的时候不注意，穿透了膈肌，戳伤了心包，造成心包填塞，结果病人不幸去世。
手术操作过程中，可以把腹膜拽下来，然后用电刀一点一点切，也可以把腹膜切开以后用剪刀剪下来，由于不同医生的经验技巧不同，所以你觉得哪种方法更好就选哪一种，可以采用，也可以采用其他方法。
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胰腺和脾脏这对邻居可要小心
接下来我们再讲讲胰腺和脾脏，胰尾和脾脏因为靠的很近，所以当我们做脾脏的切除的时候，往往会损伤一部分胰尾，所以有些问题还是要多注意。
脾脏切除比较简单，我给大家来讲一讲，如果病人决定切除脾脏，我们进入腹腔以后可以把左手伸到膈肌下面，把脾脏“扒下来”，右手往里面塞大纱布，整个脾脏就会暴露在我们视野下面，切起来就会比较容易。
要注意的是，脾脏切下来之后还是要注意一下胰尾的部分，因为胰尾有胰腺管，所以我们需要把它扎起来，否则会出现，容易发生系列并发症。
给大家讲一个病例，有一位病人因为胰腺良性肿瘤做了手术，因为术后管理不好，发生了胰瘘，胰瘘后来腐蚀到了腹主动脉，导致动脉破裂，病人没有抢救过来。所以这个惨痛的教训也提醒大家一定要注意胰尾的处理。
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不能断的血管
我们上腹部有三根血管是不能断的，其中最重要的就是肠系膜上动脉和肠系膜上静脉，为什么不能断呢？
因为动脉一旦阻断，整个小肠没有血供就会出现坏死，静脉阻断整个小肠就会充血，出现湿性坏死。
还有一条叫做结肠中动脉，我们在切断胃结肠韧带的时候就会看到结肠中动脉，如果不慎切断之后，整个横结肠也会坏死。临床也发生过这样的案例，在手术操作过程中不小心切断了结肠中动脉，如果不慎出现这样的意外，一定要把血管堵起来，然后把横结肠切掉，做吻合术。
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门静脉回流系统解剖你学好了吗？
门静脉的回流包括胃的静脉、脾静脉、肠系膜上静脉和肠系膜下静脉四个主要的分支。的时候，脾脏会肿大，胃和食道的静脉会曲张，小肠回流受阻，这个时候就需要做进一步的处理，要注意肠系膜上静脉和肠系膜下静脉是没有任何关系的。
在小网膜右侧，就是第一肝门的门脉系统三大件，即门静脉、肝动脉、胆总管。这个地方我们在手术的时候，比较安全的就是用手把小网膜顶起来，再把网膜表面的癌组织切掉，顶起来以后要注意后面有没有条索状结构（门静脉、肝动脉和胆总管）如果没有就可以切。
以上就是卵巢癌上腹部的解剖结构辨识以及手术方法，是需要每个临床医生理解的内容，因为解剖结构跟我们实际手摸起来的样子是不太一样的，所以我们怎么去辨识腔镜下正常的解剖结构就很重要。
手术之前一定要把解剖结构了然于心再去下刀，不能切的东西一定要避开，能切的就大胆切。
本文首发：医学界妇产科频道
报道专家：梁志清教授 陆军（第三）军医大学附属第一医院（西南医院）
本文作者：红房子论坛“医学界妇产科频道”报道组——董文杰
本文图片：来自讲者 PPT
责任编辑：郭玥