颅内动脉瘤患者围手术期的护理
颅内动脉瘤系颅内动脉壁的异常膨出，由于瘤体较小，在其破裂出血前很少被发现。颅内动脉瘤是造成蛛网膜下腔出血的首要病因。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。颅内动脉瘤破裂前病情隐匿，临床表现无特异性。动脉瘤一旦破裂，如不及时治疗 ，常常导致患者致死、致残。本科近年来收治44例颅内动脉瘤患者，经治疗，效果良好。现将其护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 44例患者中男20例，女22例，年龄31~74岁，平均51.3岁。
1.2 临床表现 头痛44例，昏迷8例，癫痫4例，动眼神经麻痹4例，语言障碍1例，肢体运动障碍3例。44例患者均以自发性蛛网膜下腔出血为诊断收治入院。入院时Hunt-He分级：0级2例，Ⅰ级10例，Ⅱ级19例，Ⅲ级11例，Ⅳ~Ⅴ级2例。1次性出血31例，2次性出血11例，3次性出血2例。
1.3 动脉瘤部位 PCOA（后交通 动脉瘤）18例，ACOA（前交通动脉瘤）15例，MCOA（大脑中动脉瘤）9例，OPH（眼动脉瘤）1例，ICA（颈内动脉瘤）1例。
1.4 影像学检查 44例患者全部经脑血管照影确诊为颅内动脉瘤。
1.5 手术方式 在显微镜下行开颅动脉瘤夹闭术。
1.6 手术时机 末次出血后3 d内手术16例，3~7 d内21例，7 d后5例，2个月后2例。
1.7 护理根据 颅内动脉瘤的疾病特点及患者存在的护理 问题 ，在手术前和手术后给予患者有效的护理。
2 结果
出院后44例患者全部随访，最长3年，最短1个月，平均20个月。治愈（正常生活+部分工作）36例（82%），好转（生活自理）4例（9%），植物生存2例（4.5%），死亡2例（4.5%）。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 防止颅内动脉瘤再次破裂出血的护理 44例患者入院原因都是因动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血。动脉瘤破裂后，多数动脉瘤口会被凝血封闭而暂时出血停止，随着动脉瘤破口周围血肿的溶解，动脉瘤可能再次破裂出血，再次出血的严重性往往比首次出血更大。动脉瘤破裂的患者，在第1次出血的打击下存活下来以后，立即面临再次出血的威胁。因此，自患者入院护理人员就应做好防止动脉瘤再次破裂出血的一切护理措施。保持环境安静：将患者安置在隔离间，头高位15~30°绝对卧床休息，避免声、光等刺激。如遮挡窗帘，关闭强亮度的灯使病房昏暗。限制探视时间，保证患者休息等。护理人员要做到“四轻”：走路轻、说话轻、关门轻、各种操作轻，操作时间尽量集中。密切观察生命体征变化：随时监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态等变化，尤其是血压的监测。防止血压升高，要降低患者基础血压的10%~20%。二次出血多发生在第1次出血2周内，动脉瘤破裂前的先兆症状有：头痛、眼痛、脸痛、视力减退、恶心、颈部僵痛、腰背痛等。动脉瘤破裂时可出现“裂开样头痛”，呕吐、畏光、烦躁不安并伴有意识障碍。可有短暂性血压升高，体温上升38℃左右。生化检查：白细胞增多，高血糖等。护理人员要注意观察患者的症状和体征，及时发现动脉瘤破裂的先兆症状立即通知医生采取急救措施。防止颅内压升高：颅内压升高可增加动脉瘤破裂出血的机率。颅内压升高的常见因素有：焦虑紧张、烦躁、癫痫、用力排便、打喷嚏等。护理人员要做好患者（神志清醒）的心理护理，使患者保持心态平稳，避免激动、焦虑、紧张、恐惧等不良心理。以认真负责的态度，和蔼的语气安慰鼓励患者及家属，使其积极配合治疗；对烦躁不安、癫痫的患者遵医嘱正确使用镇静剂和抗癫痫药；合理调整饮食，预防患者便秘，多进食富含粗纤维的食物如：白菜、芹菜、韭菜等蔬菜，早晚进行腹部顺时针按摩2~3次d；必要时使用润肠剂或大便软化剂，禁止灌肠。有上呼吸道感染者应积极控制感染。颅内动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血可引起脑水肿及颅内压增高，我科常用20%甘露醇250 ml在30 min内快速静脉滴注，或速尿20 mg静脉推注。
3.1.2 脑血管造影的护理 脑血管造影是确诊颅内动脉瘤的必须检查。通过检查可确定动脉瘤的位置、发现多发性动脉瘤，显示血管解剖行程、侧支循环和解剖分流情况等。护理人员在检查前向患者解释检查目的、必要性及操作过程，使患者主动配合。检查前行碘及普鲁卡因过敏试验，即使试验阴性，也要注意观察患者是否慢性过敏。在44例患者中有1例患者在脑血管造影后12 h后出现头晕、恶心、呕吐、心悸等慢性过敏症状。因护理人员及时发现并通知医生给予正确治疗，避免了严重后果的发生。造影后，观察生命体征及穿刺处有无出血，沙袋压迫穿刺处12 h，取平卧位，24 h不要屈腿、坐起及下床活动，以防穿刺部位出血。观察穿刺侧肢体末端血运情况及足背动脉搏动情况，如有异常及时通知医生。
3.1.3 一般护理
饮食 进食高蛋白、高热量、富含营养、易消化的清淡饮食，以提高机体抵抗力和术后组织的修复能力。术前禁食10~12 h，禁饮6~8 h，以免麻醉后呕吐，造成误吸。
睡眠 术前应保证充足的睡眠，以利于增进食欲，恢复体力，增强机体抵抗力，护理人员给患者创造安静、舒适的睡眠环境。
大小便 训练患者床上大小便，避免术后因不习惯在床上排便而引起便秘、尿潴留。
皮肤护理 术前头部备皮后，用肥皂水和热水洗净，以免术后伤口或颅内感染。天冷时戴帽预防感冒。
3.2 术后护理
3.2.1 密切观察病情变化 术后每15~30 min观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动情况等，病情平稳后改为每2小时观察1次。观察术区敷料有无渗血，如有渗血，在敷料上标记渗血范围，估计渗血程度，及时通知医生。
3.2.2 保持呼吸道通畅 麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健侧，以防呕吐物误吸入呼吸道。及时吸出口腔、鼻腔、呼吸道的分泌物。清醒后血压平稳者，抬高床头15~30°以利于颅内静脉回流。昏迷的患者定时翻身扣背，有气管切开的患者加强湿化气道、做好雾化吸入等护理。鼓励清醒患者咳嗽、咳痰。
3.2.3 饮食 麻醉清醒后6 h，无吞咽障碍，肠鸣音正常者方可进少量流食，以后逐渐改为软食、普食。不能进食者给予鼻饲以保证术后机体的营养供应，胃肠功能紊乱者可行肠外营养补充。
3.2.4 引流管的护理 在全麻下行颅内动脉瘤夹闭术后的患者，术后带有术区引流管、导尿管、留置针等。护理人员应保持各引流管的通畅，观察并记录引流液的性、色、量。避免引流管受压、扭曲、阻塞和脱落，并每日更换。术区引流管放置在硬膜外，是将术中的残留血引流至体外。正常引流液是淡红色，量少。如果引流液颜色鲜红，引流量突然增多，提示有活动性出血，应立即通知医生。留置针应定时检查有无渗血，脱落，感染等并发症发生，每天用肝素稀释液冲管2~3次防止发生阻塞。周围浅静脉留置针保留时间不超过72 h，深静脉留置针不超过2周，超过时间者应立即拔除或更换。
3.3 并发症的护理
3.3.1 脑血管痉挛 脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血常见的并发症，是造成患者死亡和致残的主要原因。脑血管痉挛是由多种因素所致，如：神经因素、机械因素、生物化学因素等。一旦发生脑血管痉挛缓解比较困难。脑血管痉挛术前术后都可发生，发生时可出现意识障碍、局灶生命体征如偏瘫，并伴有血压下降等。脑血管痉挛多开始于出血72 h后，在7 d达到高峰。动脉瘤破裂围手术期脑血管痉挛发生率为40%~60%，且持续2~3周。为减少脑血管痉挛的发生，我科采用了以下几种方法。早期手术：蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生5-羟色胺，儿茶酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管发生血管痉挛。44例患者中有16例患者早期手术，尽早清除积血，可防止脑血管痉挛的发生。应用钙拮抗剂：我科常规在诊断为颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血后应用钙拮抗剂：尼莫地平50 ml（10 mg），该药可抑制钙进入脑血管平滑肌细胞，解除脑血管痉挛，增加脑血流量，具有改善脑循环和脑代谢，保护脑组织的作用。输入尼莫地平时护理人员要使用聚乙烯微量输液管，根据患者体重严格控制药物进入体内的速度，首次2 ml/h，以后根据患者生命体征及耐受情况逐渐加快速度。输入过程中注意观察血压变化。3H治疗：即高血压、高血容量和血液稀释疗法。该方法是在排除了脑梗塞和颅内高压并已夹闭了动脉瘤之后进行。首先用生理盐水、乳酸林格溶液，以100~150 ml/h的速度静脉输入，并输入胶体液。扩容时，护理人员做好各项指标的检测，如中心静脉压 、肺毛细血管楔压等。动脉瘤未夹闭的患者血压维持在120~150 mmHg之间，如已经夹闭，血压可升到160~200 mmHg。经过上述方法的治疗与护理，44例患者中有1例患者因脑血管痉挛而死亡，43例患者平稳度过脑血管痉挛期。
3.3.2 脑积水 动脉瘤破裂后约有1/3的患者发生脑积水，多数可以自行消退，约1/5的患者可因脑积水引起症状。护理人员需细心观察患者的意识、记忆力、大小便情况，本组有5例患者出现脑积水，行“脑室-腹腔分流术”后治愈。
3.3.3 其他 动脉瘤破裂后可出现多种并发症，如：感染、胃肠功能紊乱、水电解质平衡失调等。护理人员要做好皮肤护理、饮食护理、口腔护理等，减少并发症的发生。
3.3.4 康复训练 颅内动脉瘤发病后，部分患者可保留永久性残废，如偏瘫、失语、颅神经麻痹等。除药物治疗和针灸治疗外，应尽早对瘫痪肢体进行功能锻炼。主动锻炼和被动锻炼相结合，促进神经功能恢复。失语患者加强语言功能锻炼。