十年磨一剑——第51届ASTRO大会乳腺癌专题报道

本届年会上，乳腺癌放射治疗领域的摘要共有223篇，包括1篇大会报告、26篇专题发言、99篇壁报和97篇普通摘要。内容涵盖了乳腺癌放疗靶区确定及放疗指征、预后因素、大分割放疗、同步放化疗、三阴乳腺癌、部分乳腺照射和瘤床确定等诸多方面。
历时10年的研究
终结内乳区放疗之争
    在乳腺癌领域所有摘要中最引人瞩目的，也是本届年会上最大的亮点，是来自法国的一项有关乳腺癌改良根治术后内乳淋巴结放疗的Ⅲ期研究报告，该研究被安排在会上第一个进行报告。
    该多中心随机临床研究共入组1334例早期乳腺癌患者，改良根治术后将其随机分入内乳淋巴结放疗组或对照组，内乳区放疗技术为光子线12.5 Gy/5f，加上电子线32.5 Gy/13f，疗程共5周，照射范围包括第1~5肋间。
    结果显示，两组患者10年总生存率分别为62.6%和59.6%，差异无显著性（P=0.88），亚组分析显示，腋窝淋巴结转状态、肿瘤位置（外象限vs 内象限/中央区）、组织学类型、不同辅助化疗或内分泌治疗患者的总生存均不受内乳区放疗影响。长期随访显示，内乳区放疗未显著增加心脏毒副作用。
    早期乳腺癌患者改良根治术后是否应接受内乳区放疗一直存在争议，自本世纪初，法国宣布将进行随机分组临床研究后，该研究一直备受关注。在期待了十年后，研究结果终于拨云见日，展现在众人面前。
    “尽管不增加心脏毒性，但是内乳淋巴结放疗未能改善患者的总生存”，当Romestaing教授代表研究组结束发言时，会场响起了经久不息的掌声，真可谓 是“十年磨一剑”，该研究结果公布为终结内乳区放疗争议奠定了基础。本研究可贵之处在于，研究者并不追新求奇，而是靠平实有序、持之以恒的工作，解决临床 上最受关切的问题，最终“梅花香自苦寒来”，值得国内同仁借鉴和深思。
化疗降期患者保乳术后
不需接受淋巴结放疗
    目前接受术前化疗的乳腺癌患者日益增加，如何把握化疗后降期的患者手术后放疗指征也是亟待解决的难题。来自法国的另一项研究显示，化疗后达到 cN0~2pN0的患者（248例）在保乳术后进行全乳照射加或不加淋巴结区照射，5年无局部区域复发生存率分别为89.4%和89.2% （P>0.05），无论cN0pN0或 cN1-2pN0患者，是否接受淋巴结放疗不影响其无病生存和总生存率。说明cN0~2并在化疗+保乳术后达到pN0的患者，仅需接受全乳放疗。
结合分子生物学指标
可更好判断预后
    本次会议有关乳腺癌术后放疗预后因素的5项研究中，有两项研究采用分子生物学指标。其中一项研究对176例接受保乳术后放疗的患者进行TP53BP1基因 SNP检测，结果显示，CC基因型患者10年局部复发率显著高于含G等位基因患者（22% vs. 12%，P=0.04）。
    另一项研究采用组织芯片方法对368例早期乳腺癌患者进行了VEGF检测，结果显示，VEGF表达阳性可预测淋巴结阳性患者的局部复发率（P=0.016）。以上结果提示，在临床指标的基础上结合分子生物学指标，可能更准确地判断预后，提高个体化治疗水平。
术后全乳大分割方案
安全性和有效性再获证实
    大分割放疗是乳腺癌术后放疗、特别是全乳照射的重要研究方向，本次会上共有4项相关报告。来自印度的随机临床研究入组131例接受保乳术或改良根治术的患 者，比较分别为50 Gy/25f/5w和30 Gy/6f, 1f/w方案的疗效。结果显示，两组的局部区域复发率相近，乳房美容效果满意率分别达到87%和96%。
    三项来自美国的研究均采用IMRT/3DCRT技术对全乳房行大分割放疗，其中一项研究采用同步加量方案：全乳2.25 Gy×20f，瘤床2.8 Gy×20f，结果局部复发率仅为1.4%，乳房美容评分达0.7；另外两项研究均采用42.4 Gy/16f方案，近期局部控制率和乳房美容效果均较好。结合近年来英国和加拿大研究者相继发表的几项大样本随机研究，乳腺癌术后全乳大分割方案的安全性和有效性被进一步证实。
    同步放化疗是很多肿瘤目前最有效的治疗模式，但由于担心对乳房美容效果带来影响，乳腺癌保乳术后较少采用放疗同步化疗或内分泌治疗。
    本届年会上有5组研究对此进行了有益的探索，同步方案涉及化疗（卡培他滨）、内分泌治疗（阿那曲唑、他莫昔芬）和靶向治疗（贝伐单抗、曲妥珠单抗）等，3 级及3级以上毒副作用的发生率除一组达21%外，其余各组均较低（0~8.5%），治疗副作用主要表现为皮炎，两组进行美容评价的研究均显示乳房美容效果 良好。以上研究提示，保乳患者接受同步放疗和全身治疗是安全可行的，值得进一步开展随机分组研究。
三阴乳腺癌局部复发高危
治疗值得进一步探讨
    三阴乳腺癌是近年来的研究热点，本届年会上有三项大样本的相关研究报告。
    美国马萨诸塞州3家医院的联合研究入组1000例T1~2N0~3接受保乳手术+放疗的患者，结果显示ER-/PR-/HER2-（三阴组）和ER- /PR-/HER2+患者的5年局部和区域复发率均显著高于其他组；来自美国M.D. Anderson癌症中心的研究入组756例T1a~bN0患者，长达6年的随访结果显示，HER2+（HR=2.90，P=0.012）、ER-和/或 PR-（HR=2.64，P=0.044）是局部区域复发的独立预后因素。
    值得关注的是，来自中国医学科学院肿瘤医院的研究得出了相似的结果，该研究入组835例接受改良根治术的乳腺癌患者。多变量分析显示，三阴和HER2+是 高危局部区域复发的显著相关因素，其中ER-/PR-（HER-或HER+)是远地转移、无病生存和总生存的不良预后因素，如何改善这部分患者的疗效值得 进一步研究。
    本届年会还有较多有关部分乳腺照射和瘤床勾画等方面的文摘，但是由于未列入大会发言报告，在此不予赘述，有兴趣的读者可直接查阅相关文摘。
    为期5天的ASTRO会议很快结束，大家满怀收获的喜悦相约明年，聚首在风景如画的San Diego城。作为全球放射肿瘤学领域最高的学术盛会，让我们期待明年会更好！