血管外科－血管腔内治疗颈动脉瘤的临床应用研究

　　1991 年Parodi[1]首次成功应用带膜支架腔内搭桥治疗腹主，使动脉瘤的治疗进入了一个新的阶段。目前该技术正在世界范围内获得进一步推广，并逐渐使该技术应用在体内其他部位的动脉瘤[2，3]。但应用血管腔内技术治疗颈动脉瘤只有少数几例个案报道[4，5]，国内尚无此方面经验。我院动脉瘤腔内治疗攻关协作组自1997年以来在成功应用腔内技术治疗胸、腹的基础上，在国内首次对2例不同类型的颈动脉瘤采用两种不同的血管腔内技术治疗获得成功，提示颈动脉瘤腔内治疗技术可能具有广泛应用前景。

　　1　对象和方法

　　例1，男性，22岁，因左颈部外伤后出现搏动性肿物入院。诊断：左颈总动脉假性动脉瘤。查体：左胸锁乳突肌下1/3外缘可扪及一搏动性肿物，质软，可闻及血管杂音。MRI示左颈动脉瘤。治疗：左颈总动脉造影，测量瘤体两端正常血管内径为6.78mm，瘤长17mm，选择30mm×8mm 带膜支架，以40mm×8mm球囊携带支架经股动脉进入左颈总动脉瘤部位，反复确认支架跨过瘤体近远端后释放。造影动脉瘤被旷置情况。术中应用肝素 60mg。例2，男性，14岁，因颈部肿物3年，增大2月入院。查体：右颌下扪及一直径约30mm博动性肿物。CT及血管造影示右侧颈内动脉瘤，瘤体自颈内动脉起始部至虹吸段。患者术前行右颈总动脉Mates试验锻炼1月。术中先行左颈内动脉、左椎动脉造影，提示大脑前后交通支良好。决定行颈内动脉瘤栓塞术。经股动脉将直径分别为8mm、5mm的2枚带毛钢圈送至瘤体远端出口并释放。观察血栓形成情况。术中未应用抗凝药物。

　　2　结　果

　　例1手术历时1.0h，出血20ml，支架放置术后造影检查瘤体立刻被旷置，无支架移位、瘤内漏血及脑供血障碍等并发症。术后抗凝治疗 3个月，3个月后复查左颈部多普勒超声提示：支架通畅，无附壁血栓形成，瘤体被旷置满意，瘤腔内无活动血流。例2手术历时3.0h，出血60min带毛钢圈放置后40min内瘤腔血栓逐渐形成，手术结束时瘤腔血栓已经接近颈内动脉起始部。术中术后未出现脑缺血并发症。术后未用抗凝治疗。3月后复查多普勒超声提示：右颈总动脉、右颈外动脉通畅，右颈内动脉瘤腔内完全被血栓充填，无血流通过，患者无迟发性脑供血障碍。2例患者均在术后24h恢复正常活动及饮食，无、感染、等并发症，术后5d出院。

　　3　讨　论

　　颈动脉瘤非手术治疗预后不良，70%可因瘤内血栓形成、栓塞造成脑供血不足或动脉瘤破裂至咽喉部、口腔、鼻部引起大出血窒息死亡，因此一般需手术治疗。为寻求颈动脉瘤新的治疗方法，我们对上述2例不同类型的颈动脉瘤作了腔内治疗的尝试。鉴于颈动脉解剖位置的特殊性及其供血器官功能的重要性，我们在选择治疗方法时主要遵照技术可靠、简单有效、创伤小、并发症少的原则。例1动脉瘤近远端有足够长的正常血管使应用动脉瘤腔内搭桥技术成为可能。此法手术操作简单，血流阻断时间短暂，术前无需做Mates试验。但支架放置前要对瘤体长度、瘤体大小及载瘤动脉内径做出正确测量，以选择合适的带膜支架，同时由于颈动脉内径较细，术中术后要给予合理的抗凝治疗，防止术后支架内血栓形成。该方法Mathias于1998年曾做个案报道[4]。 Marotta[5]应用自体静脉覆盖支架腔内治疗1例颈动脉瘤同样取得良好疗效。例2由于瘤体近远端已无正常血管，行带膜支架动脉瘤腔内治疗已无可能，故采用带毛钢圈栓塞治疗。但栓塞前必须确保栓塞后患侧脑血供不受影响。判断一侧颈内动脉可以栓塞的条件除可行颈内动脉造影检查两侧颈内动脉交通状况外，还可以通过测量颈内动脉残余压及脑血流量测定来判断，即暂时阻断颈动脉血流后测量远侧颈内动脉压力，如果收缩压降低不超过原有压力的50%，或暂时阻断颈动脉血流后测量脑血流量(CBF)，如CBF>40ml(100g/min)，则可以栓塞颈内动脉。由于例2经过术前1个月的患侧颈动脉压迫训练，术中造影显示大脑前后交通支良好，故栓塞后无脑缺血并发症。同时栓塞前要仔细测量栓塞部位血管直接，选择合适直径的带毛钢圈。一般带毛钢圈直径应大于栓塞部位血管直径2mm左右，钢圈直径过小可能被血流冲至远端引起颅内栓塞，导致脑供血障碍。如果一个钢圈不足以栓塞，可以选择多个不同直径的带毛钢圈联合应用。栓塞材料除带毛钢圈外，还可以选用微球囊、明胶海绵等[6]。此手术术中术后均不需抗凝。此手术的机制在于带毛钢圈机械性干扰局部血流，使之变慢，有利于中有形成分吸附于带毛钢圈上，另外带毛钢圈对瘤壁内膜产生机械性损伤，促进血栓形成，血栓机化后与瘤壁紧密连在一起达到栓塞动脉瘤腔的目的。并且带毛钢圈置于动脉瘤腔远端，可防止血栓脱落引起颅内栓塞。另外，熟练、轻柔、准确的技术操作是减少血管腔内治疗并发症的重要因素之一。

　　治疗结果表明，血管腔内治疗颈动脉瘤具有方法可行、创伤小、恢复快、并发症少的优点，提示腔内技术有可能成为颈动脉瘤治疗的一种新手段。但由于病例少、随访时间短，远期疗效有待进一步观察。

（实习编辑：钟少玲）