老年急进性肾炎治疗前的注意事项

治疗急进性肾炎是一项紧迫且复杂的任务，预后虽差，但并非毫无希望。早期治疗对于肾功能的恢复至关重要。一旦诊断明确，应立即展开全面治疗，及时采取强化抑制免疫反应炎症过程的措施。

针对急进性肾炎的治疗，主要策略包括尽快进行肾活检以确定病情，从而选择合适的治疗方案。血清肌酐水平是评估治疗效果的关键指标，肌酐水平越低，治疗效果越显著。对于急性肾炎的治疗原则，既要考虑急性肾炎综合征，也要顾及急性尿毒症综合征。

具体治疗方法丰富多样，其中包括：

1. 皮质激素和免疫抑制药物疗法：如泼尼龙（甲基强松龙）静脉滴注，配合口服泼尼松（强松）和细胞。这种冲击疗法对免疫复合物型（Ⅱ型）和小血管炎型（Ⅲ型）急进性肾炎效果显著，可以有效改善肾功能，减少尿蛋白和细胞新月体的数量。学者主张的激素冲击疗法也涉及甲泼尼龙（甲基强的松龙）的使用，对于某些类型的急进性肾炎疗效显著。免疫抑制剂的结合使用不仅可以减少糖皮质激素的剂量和持续时间，还可以减缓肾功能恶化的速度。特别是对于与ANCA相关的急性肾炎患者，联合使用糖皮质激素和环磷酰胺的治疗效果更佳。

2. 血浆置换疗法：通过血浆置换去除免疫和炎症物质，同时辅以泼尼松（强的松）和环磷酰胺等口服药物以防“反跳”。该疗法对Ⅰ型急进性肾炎尤其是早期患者效果较好，大多数患者可在抗体消失后得到明显改善。对于Ⅱ型急进性肾炎也有一定的疗效，但因甲泼尼龙（甲基强的松龙）的应用更为方便、安全、便宜，血浆置换已较少采用。

3. 四联疗法（鸡尾酒疗法）：结合皮质激素、细胞、抗凝和抑制血小板聚集药物。这种疗法在某些案例中取得了显著成效，如澳大利亚Kincaidsmith报告的19例患者中有大部分患者的肾小球新月体病变得到改善。由于大多数报道的结果并不如此积极，该疗法的评价尚难以定论。

治疗过程中的细节调整至关重要。例如，使用肝素等抗凝药物以延长凝血时间或减少尿液FDP量，口服抗血小板聚集药物如双嘧达莫（潘生丁）等。密切关注病情变化，适时调整治疗方案。

面对复发的挑战：Ⅰ型和Ⅲ型疾病的临床治疗与预后洞察

对于Ⅰ型和Ⅲ型疾病，临床缓解后复发的可能性存在，它们可能在数月至数年内再次发作。通过有效的治疗手段，病情可以再次得到控制。值得注意的是，治疗过程中病情的恶化往往与感染密切相关，因此积极控制感染至关重要。

我们必须认识到，即便活性病变得到控制，也无法阻止其向慢性阶段发展，如肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化等。判断疾病是否进入慢性期，并不依赖于病程的长短，因为有些患者在短时间内会迅速恶化。同样，临床表现与病理变化的不一致性也意味着我们不能仅仅依赖临床表现来判断。

针对慢性阶段的治疗策略需要调整。长期大量使用免疫炎症抑制药物对慢性期患者可能产生严重的副作用。对于Ⅲ型患者，在某些慢性病变中可以尝试强化治疗。应侧重于降低肾小球滤过压，保护残余肾功能。

针对血肌酐水平超过530mol/L的患者，应尽快开始血液透析治疗。若肾小球滤过功能无法恢复，患者将长期依赖透析。肾移植是另一种治疗选择，但移植后复发是本病（尤其是Ⅰ型）需关注的问题。肾移植应在病情稳定后半年进行，并密切监测血抗GBM抗体滴度。

新的治疗方案主张使用IL-受体拮抗剂、Ⅰ型TNF-α受体及可溶性二聚体P等药物，以抑制新月体形成。关于抗GBM和ANCA急进性肾小球肾炎患者的治疗，大量静脉注射性肾小球肾炎患者已见报道，但仍有争议。

疾病进展迅速，选择治疗方案主要依靠肾活检。例如，对于细胞新月体型的患者，治疗方案会根据是Ⅰ型还是Ⅲ型而有所不同。对于Ⅰ型患者，治疗方案可能包括使用甲泼尼龙、口服泼尼松及环磷酰胺等。对于血液循环中抗体消失后的患者，会逐渐减少药物剂量。对于预后不良的患者，可能会选择血液透析或血浆置换。

本病的预后并不乐观。近20年来，随着对本病的认识、诊断和治疗水平的提高，对影响预后因素的看法有所变化。临床上的少尿、血肌酐升高及病理上的新月体的广泛程度与严重程度曾被认为是预后不良的因素。但随着早期强化治疗的应用，这些因素对预后的影响有所减轻。目前影响预后的肯定因素包括严重的病理变化、疾病类型及某些免疫病理特征等。

面对这种疾病，我们需要综合治疗、积极控制感染、调整治疗方案并密切监测病情。尽管预后并不理想，但我们仍需要积极面对，以期为患者带来更好的治疗效果和生活质量。