大咖讲解：三分钟了解乳腺癌靶向治疗研究新进展
文丨青青子衿 中山大学肿瘤防治中心
来源丨医学界肿瘤频道
乳腺癌进入靶向治疗时代是未来走向精准治疗的基石。在第四届天津乳腺癌多学科综合诊疗国际论坛中，来自全国不同地区的专家教授们一起讨论了目前乳腺癌靶向治疗研究新进展及国内乳腺癌靶向治疗的临床应用策略，由中国医科大学附属第一医院的徐莹莹教授主持了本次讨论。
1. 在阳性的治疗中曲妥珠单抗是改变历史的药物，随着其他的治疗模式及新药物的出现，HER2阳性早期乳腺癌未来的治疗方式会发生怎样的转变？
北京大学肿瘤医院范照青教授：近年来，由于多种新的靶向药物的出现，HER2 阳性乳腺癌的治疗效果得到进一步的提高。有研究证实，相对于单用曲妥珠单抗，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗的双靶向治疗使患者的生存率提高了1.7%。在新辅助治疗阶段，双靶向治疗也可以进一步提高HER2 阳性乳腺癌患者的病理完全缓解率。
在目前的精准治疗时代中，我们不能仅仅满足于对所有患者采取同样的治疗模式，未来的发展趋势是应根据个体的差异进行区别对待治疗。首先需要对乳腺癌患者进行内生性基因的检测，HER2富集的患者选择双靶向治疗可获得更好的治疗效果。另外，HER2 阳性的乳腺癌患者也可先行新辅助治疗，根据新辅助治疗的效果来决定辅助治疗的用药方案，也就是根据治疗的反应性来进行精准治疗。
2. 目前，早期HER2阳性乳腺癌靶向药物治疗中也在提倡“加减法”，在具体临床实践中是如何实现HER2阳性乳腺癌靶向药物治疗的“加减法”呢？
山西省肿瘤医院韩国晖教授：在新辅助治疗中，对于局部晚期或进展较快的乳腺癌患者，我们可能要做“加法”。曲妥珠单抗+拉帕替尼、曲妥珠单抗+帕妥珠单抗及曲妥珠单抗+来那替尼的双靶向联合应用可有效提高患者的pCR率。
在辅助治疗过程中，对于肿瘤≥5cm、年龄<35岁、激素受体阴性或淋巴结转移数目较多的患者，我们也要做“加法”。有临床研究证实，对于这些高危患者，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗及曲妥珠单抗+来那替尼的联合可明显提高患者的治疗效果。
而在HER2 阳性乳腺癌靶向药物治疗的“减法”中，多个临床研究的结果提示缩减靶向药物的使用周期并不更够让HER2 阳性的乳腺癌患者受益。在未来的治疗模式中，对于除了 HER2 阳性外，其他预后因素较好的以及老年的患者是否能够进行短周期（如半年）的靶向药物治疗，值得我们在临床实践中去尝试和探讨。
3. 目前，对于激素受体阳性、HER2 阴性的乳腺癌患者，面对CDK4/6抑制剂、mTOR抑制剂、氟维司群及芳香化酶抑制剂（AI）类药物，在临床应用中该如何选择，治疗策略又是怎样的呢？
空军军医大学西京医院王廷教授：对于内分泌治疗相对敏感、之前应用的内分泌药物不多（如只应用过他莫昔芬）的激素受体阳性乳腺癌患者，我们在临床中更倾向于经典内分泌药物如氟维司群及AI类药物的单药治疗。
虽然有几个临床的结果显示CDK4/6抑制剂一线治疗可使乳腺癌患者的无进展生存（PFS）明显提高，但CDK4/6抑制剂的费用昂贵、副作用较大，因此未能在临床应用中普及开来。
而对于那些经过多线治疗且效果并不理想的患者，随着新的靶向药物的上市，我们在治疗策略上有了更多的选择，可以在内分泌治疗的基础上加上CDK4/6抑制剂或mTOR抑制剂来提高患者的生存率。
4. 在今年的ESMO大会报告中，对于HER2阳性晚期乳腺癌及三阴性乳腺癌在靶向治疗中有哪些新的研究进展呢？
河北大学附属医院杨华教授：对于三阴性乳腺癌的靶向治疗，今年ESMO会议中报道一项最新的重要研究——IMpassion130，该研究第一次将免疫治疗应用到乳腺癌的治疗中。该研究结果显示，相对于白蛋白结合型单药治疗，PD-L1抑制剂阿特珠单抗（Atezolizumab）联合白蛋白结合型紫杉醇治疗PD-L1阳性的三阴性乳腺癌患者可明显改善患者的PFS、总生存（OS），复发风险及死亡风险均降低了38%。
当然，在这项研究给我们带来振奋和曙光的同时，我们也需要冷静的思考。因 IMpassion130这项研究纳入的患者是经过筛选的，PD-L1表达阳性率≥1%的人群，而目前，国内只有PD1单抗如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗的上市，并且PD-L1表达阳性率的检测及阈值的范围也是不同的。同时，在免疫治疗应用过程中出现的独特毒副反应如、药物感染、功能紊乱等也是需要我们谨慎对待、持续关注的问题。
对于HER2阳性晚期乳腺癌的靶向治疗，在今年ESMO会议中一项研究对HER2阳性的晚期转移性乳腺癌治疗模式进行了的探索。该研究对HER2阳性晚期乳腺癌患者的治疗分为曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶向治疗和曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合化疗。
研究结果显示，两者的治疗效果在OS 上无明显差异，而双靶向治疗联合化疗组的患者有PFS延长。该研究提示，随着靶向药物的不断出现及治疗模式的不断改进，在未来，部分HER2阳性的晚期乳腺癌患者能够免除化疗并仍能获得生存获益。