真菌性角膜炎的治疗

治疗篇

一、药物治疗

1. 两性霉素B：源于链丝菌培养液的多烯抗真菌药物，是目前抗真菌活性最高的药物之一。其作用机制是与真菌细胞膜中的麦角固醇结合，改变细胞膜的渗透性和电解质的平衡，使真菌生长停止。因其与哺乳动物细胞（如红细胞、肾小管上皮细胞等）的细胞膜含有固醇结合后会产生溶血和肾脏等器官的毒性反应。

两性霉素B静脉注射后，大部分药物与血浆蛋白结合，无法透过血液-房水屏障，导致全身副作用较大。对于眼部感染，尤其是深层角膜感染合并前积脓者，其效果有限。有报道指出，在某些严重情况下，如黄曲霉菌性角膜炎合并前房积脓，通过注射两性霉素B后感染得到治愈。

在临床实践中，两性霉素B的滴眼液和眼膏常用于治疗。为了获得更好的效果，可以尝试每小时滴眼一次，并在夜间使用两性霉素B眼膏。

2. 新型三唑类药物：以氟康唑为代表，通过抑制真菌细胞膜上麦角固醇的生物合成来杀灭真菌。此类药物对眼睛念珠菌、隐球菌、曲霉菌和球孢子菌等具有广泛的抗菌作用。氟康唑的静脉滴注和滴眼液（或眼膏）在临床中广泛应用，对严重感染者可每15分钟注射一次。其眼部应用刺激性小，连续使用两个月无明显毒副作用。

3. 伊曲康唑：含有粉蓝色胶囊的伊曲康唑，常用于治疗真菌性角膜炎。其副作用主要包括肝功能损伤和胃肠道反应。

4. 那他霉素：一种从链丝菌培养液中分离出来的广谱抗真菌抗生素。由于其对角膜结膜的渗透性较差，主要用于治疗浅表角膜感染灶。

5. 免疫抑制剂：如环孢菌素A、FK506等，除了作为免疫抑制剂外，还具有抑制与其竞争的真菌生长的作用。在眼部真菌感染中，尤其是与眼部植物性创伤相关的感染，这些药物的疗效正在进一步研究中。

6. 其他药物：如氯己定葡萄糖酸盐已广泛应用于临床，对抗多种细菌具有良好的效果，包括对抗一些真菌。特别是0.2％氯己定溶液在治疗轻至中度真菌性角膜炎时表现出良好的抗真菌作用，且眼部耐受性好，无组织毒副作用。

联合用药：目前的研究主要局限于体外实验和动物实验。有确定的是，5-氟胞嘧啶和两性霉素B或氟康唑的联合应用具有协同作用，可以减少药物用量和毒副作用，并延缓5-氟胞嘧啶的耐药性。利福平和两性霉素B的合用也有协同作用。对于念珠菌、曲霉菌和隐球菌感染，伊曲康唑和两性霉素B或5-氟胞嘧啶的联合治疗是有效的。

氟康唑与两性霉素的联合应用，在体外及动物实验中表现出独特的效用。单独使用两性霉素B时，若提前引入敏感酵母，会导致其耐药性增强，从而减弱其作用效果。两种药物共同作用，可以抑制真菌细胞膜中麦角固醇的合成，进而减少两性霉素B的作用点。值得注意的是，两性霉素B与那他霉素合用，虽然药物毒性会增加，但治疗效果并不会相应提高。

对于真菌性角膜炎的治疗，手术治疗是一个重要的选择。其中，板层角膜移植术是常用的方法。除非病情出现穿孔或具有穿孔趋势，否则应与多种抗真菌药物联合治疗，并可辅以局部清创治疗。根据治疗反应、病变大小、位置、深度及视力状况等因素来决定是否进行角膜移植手术。部分板层角膜移植适用于药物治疗一周以上无效，且病变位于角膜基质中浅层的病例。若治疗后前房积脓消失，且溃疡直径大或偏中心，则特别适用。

穿透性角膜移植术则是针对病情较重的情况。其基本原则包括：抗真菌药物治疗无明显疗效、角膜溃疡直径大于6mm、病变深度达到基质层、视力低于0.1等。对于术前治疗，患者需局部使用抗真菌眼药，并辅以口服药物。对于分泌物多、伤口坏死的患者，应清除病变及表面分泌物，并在病变表面涂抹抗真菌眼膏。

术后处理同样关键。患者需在结膜射氟康唑，并使用抗真菌和抗生素眼膏包裹眼睛。等到植片上皮修复后，开始点抗真菌眼水，并继续口服抗真菌药物。术后要求患者定期随访，记录视力、眼压、植片透明度等情况。根据角膜曲率和验光结果，进行散光调节和拆线处理。

至于预后，如果能早期诊断并合理治疗，轻度和中度病例可取得满意效果。但误诊、误治可能导致角膜基质坏死、前房脓液积累等严重后果。本病的预后和转归情况复杂，需密切注意。